CHOPN na podkladě deficitu alfa-1-antitrypsinu: kdy, kdo, jak? Poznatky z národního registru

3. 11. 2020

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je dle odhadů až u 1 % pacientů (spolu)podmíněná deficitem alfa-1-antitrypsinu (AAT). Vzhledem k menšímu povědomí mezi lékaři je však tento závažný zdravotní problém stále málo diagnostikovaný, a tím pádem často zůstává i přehlížený. Podstatné informace k tématu v kostce shrnujeme formou 3 klíčových otázek a odpovědí na ně.

Kdy lze očekávat, že CHOPN je způsobena deficitem α1-antitrypsinu?

Údaje z českého registru, kde bylo ke konci března 2019 evidováno 94 pacientů, ukazují, že jde spíše o mladší jedince, s průměrným věkem 46 let. Mnohem častěji jsou postiženi muži, kteří v registru představují 66 % pacientů. Přibližně čtvrtina jich nemá v době zjištění deficitu AAT žádné orgánové postižení, 80 % z nich jsou celoživotní nekuřáci. 70 % pacientů z celkového počtu má zjištěnou CHOPN, přičemž 79 % z nich jsou současní nebo bývalí kuřáci. Diagnóza astmatu nebo difuzní bronchiektázie byla hlášena u 4 % pacientů. Z dat je tedy patrné, že kouření je u deficitu AAT zásadním rizikovým faktorem rozvoje CHOPN v mladém věku. 

U jedinců s plicním postižením je emfyzematický fenotyp zastoupen majoritně (90 %), bronchitický fenotyp je patrný ve 24 % případů a časté exacerbace byly zachyceny u 17 % pacientů.

V době stanovení diagnózy byla u pacientů s CHOPN zjištěna pokročilá obstrukční ventilační porucha s průměrem poměru FEV1/SCV (objemu vzduchu vydechnutého za první vteřinu usilovného výdechu/klidové vitální kapacitě) 40,3 %, zatímco FEV1 byla v průměru 46,3 %. Na rozdíl od kuřáků trpících CHOPN bývá hodnota TLCO vyjádřená v % normy vyšší než FEV1. Vzhledem k bazální predilekci emfyzému tedy není překvapivá průměrná hodnota TLCO 51,4 %.

Pacienti dále podstoupili CT vyšetření hrudníku ke zhodnocení hustoty plicní tkáně. U všech byla pozorována bazální predilekce emfyzému, přičemž průměrné zastoupení této tkáně činilo 22,3 %. Tato hodnota odpovídá středně pokročilému emfyzému.

V současné době není doporučován celoplošný screening deficitu AAT. Na tento problém je však nutné pomýšlet:

  • pokud se CHOPN manifestuje v mladším věku, obvykle do 50 let;
  • pokud je ireverzibilní obstrukční ventilační porucha diagnostikována u mladého nekuřáka či slabého kuřáka;
  • při bazální distribuci emfyzematických změn, často patrných na prostém skiagramu hrudníku; pomoci může i vyšetření plicních funkcí (viz výše)
  • při rychlém poklesu plicních funkcí, často o ≥ 100 ml/rok;
  • v případě pozitivní rodinné anamnézy;
  • u všech nejasných případů jaterní cirhózy (zejména u nekuřáků může jít o jediný klinický projev závažného deficitu AAT).        

Jak ověřit deficit AAT?

K ověření deficitu AAT stačí odběr krve stanovující jeho sérovou hladinu. Ta se fyziologicky pohybuje v rozmezí 1,0–2,0 g/l. Všichni jedinci s hladinou AAT < 1,0 g/l by proto následně měli podstoupit screeningovou genotypizaci k průkazu alel M, S a Z, jež se v naší populaci vyskytují nejčastěji.

Hladina AAT v rozmezí 0,5–1,0 g/l, označovaná jako lehký deficit, se obvykle vyskytuje u nosičů defektních alel (zpravidla heterozygoti alely Z či S). Na základě pozorování je hodnota 0,5 g/l chápána jako protektivní a tito jedinci mají srovnatelnou šanci na rozvoj emfyzému jako zdravá populace. Těžký deficit je definován hladinou < 0,5 g/l, přičemž homozygoti mají hladinu < 0,3 g/l. Heterozygoti s oběma defektními alelami (Z a S) současně mají hladinu AAT na rozhraní 0,5 g/l.

Pacienti s hladinou AAT < 1,0 g/l by měli být konzultováni ve specializovaném centru pro nemocné s CHOPN na podkladě deficitu AAT. Zde jsou heterozygotům navrhnuta režimová a preventivní opatření, vyšetření příbuzných a pravidelné kontroly plicních a jaterních funkcí. Homozygoti, případně heterozygoti s oběma defektními alelami podstupují funkční, laboratorní a zobrazovací vyšetření plic a jater. Samozřejmostí je potom jejich pravidelné a dlouhodobé sledování, v indikovaných případech i augmentační léčba.

Jak probíhá specifická léčba?

Nemocní s deficitem α1-antitrypsinu dostávají lidský ATT v podobě i.v. infuzí, ideálně 1× za týden, maximálně 1× za 2 týdny, tak aby bylo dosaženo sérové hladiny neklesající pod protektivních 0,5 g/l. Pacientům může být v současné době augmentační léčba podávána i v místě bydliště (u praktického lékaře či pneumologa). Efekt terapie je tím významnější, čím dříve je zahájena.

(mafi)

Zdroj: Chlumský J., Škrobáčková M. CHOPN na podkladě deficitu α1-antitrypsinu, poznatky z národního registru. Acta Medicinae 2019; 8: 3–5.



Štítky
Pneumologie a ftizeologie Praktické lékařství pro dospělé
Partner sekce logo firmy pro sekci HAE
Nejčtenější tento týden Celý článek
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se