4letá augmentační léčba alfa-1-antitrypsinem u pacienta s pokročilým emfyzémem plic – kazuistika

18. 2. 2021

U pacienta narozeného v roce 1954 byla po 10 letech progrese plicního postižení do chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) těžkého stupně s emfyzémem diagnostikována v roce 2013 vrozená deficience alfa-1-antitrypsinu (AATD). Nasazená augmentační léčba spolu s komplexní péčí a velmi dobrou spoluprací pacienta měla příznivý efekt i přes pokročilost onemocnění.

Etiopatogeneze CHOPN s AATD

α1-antitrypsin (AAT) je protein akutní fáze, který patří mezi hlavní inhibitory sérových proteináz. Jeho nedostatek v krvi a tkáních (cca 10–18 % referenční hodnoty) daný homozygotní mutací příslušného genu vede k převaze proteolytické aktivity a poškození především plicní tkáně. Rozvíjí se panlobulární emfyzém s bazální predilekcí a dochází k rychlému poklesu plicních funkcí a vývoji respirační insuficience. Produkce AAT v hepatocytech je při genetické poruše spojená s polymerací tohoto proteinu, což často vede k poškození jater.

Jedinou kauzální léčbou je celoživotní suplementace lidským AAT. Dokáže zpomalit destrukci plicní tkáně, a tím i progresi do terminální respirační insuficience (s nutností transplantace plic nebo vedoucí ke smrti).

Popis případu

V rodinné anamnéze měl pacient z prezentované kazuistiky tuberkulózu u otce a recidivující respirační infekce u obou synů. Sám prodělal tuberkulózu ve 13 letech, v osobní anamnéze měl také cystopyelitidu a chronickou rinosinusitidu. Nikdy nekouřil, aktivně sportoval a pracoval jako strojní zámečník.

V roce 2003 (věk 49 let) byl poprvé vyšetřen pro rok trvající námahovou dušnost. Byla zjištěna lehká obstrukční ventilační porucha a nasazen depotní teofylin. Dušnost nicméně progredovala, objevil se tlak na hrudi, kašel byl nevýrazný. V roce 2004 byla při hospitalizaci zjištěná obstrukční ventilační porucha středního stupně se snížením vitální kapacity plic, negativní bronchodilatční test, bulózní emfyzém s maximem při bazích plic na HRCT, polyglobulie a hypoxémie bez hyperkapnie. Echokardiografický nález byl v normě, nebyla přítomná plicní hypertenze. Hladina AAT byla snížená na 15–20 % dolní hranice normy. Nasazen byl formoterol 2× denně a ipratropin podle potřeby. V roce 2006 byla léčba změněna na fixní kombinaci inhalačních kortikosteroidů a betamimetik s dlouhodobým účinkem (flutikason a salmeterol), pacient nadále užíval depotní teofylin a ipratropium dle potřeby.

Pro progredující dušnost byl nemocný v lednu 2007 hospitalizován na klinice pneumoftizeologie. Zde již byla popsána těžká obstrukční ventilační porucha, difuzní kapacitu plic nebylo možné změřit. Nebylo přítomné poškození srdce ani plicní hypertenze. V únoru pacient podstoupil bulektomii středního laloku a volumredukční zákrok na dolním laloku pravé plíce. Po operaci došlo k subjektivnímu zlepšení, objektivně však přetrvávala těžká obstrukční ventilační porucha. Do terapie bylo přidáno tiotropium a proběhla intenzivní dechová rehabilitace s nácvikem domácích rehabilitačních postupů. V červnu 2007 genetické vyšetření ukázalo homozygotní mutaci genu pro AAT. V roce 2009 byl pacient opět hospitalizován pro zhoršení dušnosti, vyšetření ukázalo jednosekundovou vitální kapacitu plic (FEV1) 41 % a difuzní kapacitu plic (DLCO) 31 % referenčních hodnot. V roce 2012 již byly popsány známky plicní hypertenze. V lednu 2013 byla zahájena domácí kyslíková léčba a pacientovi byl přiznán invalidní důchod (do té doby na vlastní přání stále pracoval).

Augmentační léčba lidským AAT

V roce 2013 již na Slovensku byla dostupná augmentační léčba AATD, která byla u tohoto pacienta na základě diagnózy CHOPN těžkého stupně emfyzemového fenotypu s vrozenou deficiencí AAT (stadium IVD) schválena.

Z komorbidit trpěl kompenzovanou pravostrannou srdeční insuficiencí, erozivní gastritidou léčenou inhibitory protonové pumpy, lehkým depresivním syndromem (v péči psychiatra), osteopenií léčenou kalciem a vitaminem D a diabetem 2. typu kompenzovaným perorálními antidiabetiky. Pacient velmi dobře spolupracoval při léčbě, pravidelně prováděl dechová cvičení, denně chodil na procházky (minimálně 2 km), užíval výživové doplňky s proteiny (při BMI 21 kg/m2). Dušnost byla 1.–2. stupně, kašel minimální, otoky dolních končetin neměl. Hodnota FEV1 činila 37 %, DLCO 14 %.

Augmentační léčba byla zahájena v květnu 2013 dávkou AAT 4 g (60 mg/kg hmotnosti) 1× týdně v i.v. infuzi. Tolerance léčby i spolupráce pacienta byla vynikající. Hladina AAT dosahovala při kontrolách 0,6–0,745 g/l, což ukazuje dostatečný efekt léčby. Pacient byl v roce 2016 očkován konjugovanou pneumokokovou vakcínou a každoročně podstupuje očkování proti chřipce. Medikamentózní léčba CHOPN byla s příchodem nových přípravků upravena na fixní kombinaci tiotropium/olodaterol a momethason, pokračovalo podávání depotního teofylinu a domácí léčba kyslíkem nejméně 16 hodin denně. Během 4 let pacient prodělal 4 exacerbace se známkami infekce dolních cest dýchacích.

V dubnu 2017 HRCT ukázalo podíl emfyzému 35 %, při echokardiografii byla patrná trikuspidální regurgitace 1. stupně bez známek plicní hypertenze, ejekční frakce levé komory činila 60 %, zjištěna byla lehká incipientní steatóza jater. FEV1 29 %, při pomalém exspiriu ale 36 %, DLCO 31 %. Skóre dotazníku kvality života dosahovalo během 4 let augmentační léčby hodnot 11, 16, 9 a 10 bodů. Pacient nadále dobře toleroval léčbu a velmi dobře spolupracoval ve všech terapeutických postupech. Svůj stav a léčbu hodnotil pozitivně.

Závěr

Každý pacient s CHOPN a bronchiálním astmatem s ireverzibilní obstrukční ventilační poruchou by měl mít vyšetřenu hladinu AAT a při snížené hladině provedenu genotypizaci. Cílem augmentační léčby lidským AAT je zabránit dalšímu rychlému poškození plicní tkáně. Proto je vhodné zahájit tuto terapii v době, kdy ještě destrukce nedosáhla závažného stupně s těžkým funkčním deficitem. Může zajistit uspokojivou kvalitu života a zlepšit prognózu nemocných.

(zza)

Zdroj: Bálintová D., Rozborilová E. Skúsenosti so 4-ročnou augmentačnou liečbou u pokročilého emfyzému pľúc u pacienta s ťažkou hereditárnou deficienciou alfa-1 antitrypsínu. Kazuistiky v alergologii, pneumologii a ORL 2018; 1: 6–12.



Štítky
Pneumologie a ftizeologie Praktické lékařství pro dospělé
Partner sekce logo firmy pro sekci HAE
Nejčtenější tento týden Celý článek
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se