Pacienti s chronickým srdečním selháním mají často zároveň sníženou funkci ledvin. Příčinou jsou jak společné rizikové faktory (hypertenze, diabetes, dyslipidémie a další), tak i nedostatečná perfuze ledvin při selhávajícím srdci. Po zahájení léčby inhibitory systému renin − angiotenzin − aldosteron (RAAS) navíc mnohdy dojde k dalšímu zhoršení renálních funkcí, které je způsobeno vazodilatací eferentní arterioly v kombinaci s poklesem krevního tlaku (TK).
Řešením by mohl být sakubitril/valsartan, který dle současných doporučení představuje (zjednodušeně řečeno) poslední linii farmakoterapie u pacientů dostatečně nereagujících na standardní terapii včetně spironolaktonu. Kombinovaný preparát sestává z inhibitoru neprilysinu, jehož inhibice vyvolává zvýšení koncentrace natriuretických peptidů, a inhibitoru RAAS (sartanu). V randomizovaných klinických studiích předcházejících uvedení léku na trh byly zjištěny významně příznivější účinky sakubitrilu/valsartanu na ledvinné funkce ve srovnání s léčbou pouze blokátory RAAS. Tým italských lékařů publikoval návaznou studii, ve které se zaměřil na data pacientů z reálné klinické praxe.
V rámci longitudinální observační studie byli sledováni nemocní ambulantně léčení pro srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí (HFrEF − heart failure with reduced ejection fraction), u nichž bylo na základě platných doporučení indikované nasazení sakubitrilu/valsartanu. Pacienti byli podrobně vyšetřeni před zahájením této léčby, po 6 měsících a po 12 měsících léčby. Sakubitril/valsartan byl po nasazení postupně titrován k účinné dávce, ostatní užívaná medikace i její případné úpravy v průběhu sledování byly v analýze zohledněny.
Jelikož vytvoření kontrolní skupiny pacientů neužívajících sakubitril/valsartan by bylo z etického hlediska nemožné, byla využita historická data 30 pacientů léčených pro HFrEF před říjnem 2016, kteří by z dnešního hlediska byli indikovaní k léčbě tehdy ještě nedostupným kombinovaným preparátem.
Průměrný věk 54 účastníků v léčené skupině činil 65,5 ± 11,7 roku. U 29 z nich (53,7 %) bylo diagnostikováno chronické onemocnění ledvin (CKD − chronic kidney disease) definované pro účely studie jako eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 (< 1 ml/s/1,73 m2) při dvou předchozích kontrolách. Pacienti s CKD a starší jedinci (ve věku ≥ 65 let) užívali nižší konečné dávky sakubitrilu/valsartanu.
U léčené skupiny byl pozorován významný pokles systolického TK (ze 119 ± 14,3 mmHg na konečných 114,8 ± 15,8 mmHg; p = 0,014) a mírné zvýšení ejekční frakce levé komory (z 29,7 ± 5 % na 32,2 ± 7,2 %; p < 0,001).
Ledvinné funkce se po 12 měsících léčby významně vylepšily: průměrná hodnota glomerulární filtrace (eGFR − estimated glomerular filtration rate) uvedená v ml/min/1,73 m2 u léčené skupiny vzrostla po roce léčby z 59,4 na 65,6 a u kontrolní skupiny klesla z 63,0 na 55,8 (p < 0,001). Výraznější vzestup eGFR byl pozorován u jedinců mladších 65 let (p pro interakci = 0,002) a u pacientů s CKD (p pro interakci = 0,009). Nebyla pozorována souvislost změny eGFR se vstupní hodnotou systolického TK či ejekční frakce levé komory.
V obou skupinách byl zjištěn malý, klinicky nevýznamný vzestup sérové koncentrace kalia.
Jednalo se o první studii zaměřenou na renální účinky sakubitrilu/valsartanu u pacientů s HFrEF sledovaných po dobu 12 měsíců v prostředí běžné klinické praxe. Zjištěný vzestup eGFR, přítomný navzdory poklesu TK, představuje důležité potvrzení a upřesnění efektu, který byl doposud popsán jen za specifických podmínek randomizovaných klinických studií.
(luko)
Zdroj: Spannella F., Marini M., Giulietti F. et al. Renal effects of sacubitril/valsartan in heart failure with reduced ejection fraction: a real life 1-year follow-up study. Intern Emerg Med 2019 May 30, doi: 10.1007/s11739-019-02111-6 [Epub ahead of print].
