Betablokátory u akutně zhoršeného chronického srdečního selhání: ano, či ne?

3. 6. 2019

V terapii chronického srdečního selhání mají betablokátory stabilní pozici. Jak se ale postavit k jejich vysazování v případě dekompenzace?

Inzerce

Změna paradigmatu

Použití betablokátorů v terapii srdečního selhání bylo dlouho kontraindikované. Důvodem byly obavy z toho, že adrenergní aktivace hraje zásadní roli v podpoře selhávající cirkulace a její zablokování by vedlo k dalšímu zhoršení. Až s rostoucím pochopením patofyziologie se poměry změnily. Nyní patří betablokátory spolu s inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu k základním a nejefektivnějším lékům na chronické srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí a omezení jejich užití platí pouze u selhání akutního.

U pacientů s chronickým srdečním selháním však často dochází k obdobím zhoršení a přetrvává nejistota jak v těchto situacích přistoupit k již zavedené léčbě betablokátorem.

Rutinně nevysazujeme

Vysazení betablokátoru v takové situaci může vést k následným problémům se znovuzahájením a titrací terapie. Randomizovaná studie B-CONVINCED ukázala, že ponechání betablokátoru v léčbě pacientů přijatých pro akutní zhoršení chronického srdečního selhání je stejně bezpečné jako jeho vysazení, stejně tak subjektivní i objektivní klinické zlepšení po 3 a 8 dnech bylo v obou skupinách obdobné. Důležitým rozdílem ale byla významně vyšší míra užívání betablokátoru po 3 měsících od propuštění z nemocnice ve skupině, v níž se betablokátor nevysazoval. Nesporný přínos chronické terapie betablokátorem je přitom dobře znám.

Jiné práce a metaanalýzy ukázaly vyšší následnou mortalitu u pacientů, kterým byl při hospitalizaci betablokátor vysazen. Očividným zkreslujícím faktorem je zde fakt, že u pacientů v závažnějším stavu častěji dojde k vysazení, avšak i po adjustaci zůstával výsledek významný. Rutinní vysazování betablokátorů tedy doporučováno není, a pokud to klinický obraz pacienta dovolí, mělo by se v zavedené léčbě pokračovat i za hospitalizace pro zhoršení chronického srdečního selhání.

Při redukci rychle navracíme

Někdy se ale bez redukce dávky, nebo dokonce úplného vysazení neobejdeme:

  • V případě zvýrazněných symptomů kongesce navyšujeme dávku diuretika a/nebo snížíme dávku betablokátoru na polovinu, jestliže diuretika nestačí.
  • V případě zvýšené únavnosti (nebo bradykardie) může být potřeba snížit dávku betablokátoru na polovinu, toto opatření však bývá málokdy nutné.

V závažných situacích a při nelepšících se symptomech může být nezbytné přechodné vysazení. Terapie betablokátorem by však měla být v nízké dávce opět zahájena a postupně navyšována hned, jak to stav pacienta dovolí, ideálně ještě před propuštěním z nemocnice.

(luko)

Zdroje:
1. Swedberg K. Beta-blockers in worsening heart failure: good or bad? Eur Heart J 2009; 30 (18): 2177−2179, doi: 10.1093/eurheartj/ehp347.
2. Jondeau G., Neuder Y., Eicher J. C. et al.; B-CONVINCED Investigators. B-CONVINCED: Beta-blocker Continuation vs. Interruption in Patients with Congestive Heart Failure Hospitalize for a Decompensation Episode. Eur Heart J 2009; 30 (18): 2186−2192, doi: 10.1093/eurheartj/ehp323.
3. Prins K. W., Neill J. M., Tyler J. O. et al. Effects of beta-blocker withdrawal in acute decompensated heart failure: a systematic review and meta-analysis. JACC Heart Fail 2015; 3 (8): 647−653, doi: 10.1016/j.jchf.2015.03.008. 

Štítky
Interní lékařství Kardiologie
Partner sekce
Nejčtenější tento týden Celý článek
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se