Nasazení ARNI zbavilo mladou pacientku se zdánlivě terminálním srdečním selháním závislosti na katecholaminové podpoře − kazuistika

Tři hospitalizace a klíčové rozhodnutí

V dubnu 2016 byla 47letá žena s kardiomyopatií asociovanou s infekcí virem HIV přijata do nemocnice s příznaky akutně dekompenzovaného srdečního selhání. Potvrzenou diagnózu srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí levé komory (HFrEF) neischemické etiologie měla již od roku 2015, nebyla však příliš adherentní ani k terapii srdečního selhání, ani k antiretrovirové léčbě. Echokardiograficky byla zjištěna ejekční frakce levé komory (EF LK) 10–15 %. Byla titrována intravenózní diuretická terapie, implantován ICD a žena byla propuštěna na terapii karvedilolem, lisinoprilem a furosemidem.

Do 1 měsíce byla rehospitalizována s celkovou anasarkou, bylo nutné přistoupit mj. k infuzi dobutaminu a paracentéze ascitu. Za několik týdnů se objevila v nemocnici znovu, tentokrát kromě dekompenzovaného HF i s kongestivní hepatopatií a zhoršující se renální funkcí. Léčba diuretiky byla bez efektu, proto bylo opět přistoupeno k i. v. léčbě dobutaminem, nicméně ani na něm se stav nemocné příliš nezlepšil.

Pacientce byl navržen transport do hospicové péče pro terminální fázi srdečního selhání. Jejím přáním však bylo pokračovat v agresivní léčbě, proto bylo kontaktováno vyšší pracoviště.

Intenzivní léčba v kardiocentru

Klinické centrum Národního ústavu zdraví v Bethesdě (NIH CC) přijalo pacientku na léčbě karvedilolem, spironolaktonem, furosemidem a kombinací antivirotik. Při příjmu měla celkovou anasarku a chladné periferie, krevní tlak 96/70 mmHg, tepovou frekvenci 83/min a SpO₂ 96 % bez kyslíku. Vstupní hodnota NT-proBNP činila 8358 ng/l.

Echokardiograficky byla zjištěna dilatace všech srdečních oddílů, EF LK 11 %, těžká mitrální regurgitace, D-shape levé komory (LK) svědčící pro pravostranné přetížení, těžká diastolická dysfunkce LK a známky zvýšeného plnicího tlaku LK (E/e' laterálního anulu Mi chlopně = 23) (viz Obr. 1). Hemodynamické monitorování informovalo o sekundární plicní hypertenzi (střední PAP 34 mmHg), hypervolémii (tlak v zaklínění 20 mmHg), systémové vazokonstrikci (systémová vaskulární rezistence [SVR] 1599 dyn·s·cm⁻⁵) a nízkém srdečním výdeji: srdeční index (CI) činil 1,3 l/min/m² a saturace smíšené žilní krve (SVO₂) pouhých 44 %.

Obr. 1. TTE při příjmu: Těžká mitrální regurgitace (A), diastolické oploštění septa (B), restriktivní plnění levé komory (C) a snížené rychlosti pohybu mitrálního prstence hodnocené TDI (D).
(Taison D. Bell, et al. ESC Heart Fail. 2018 Feb;5(1):184-188.)

Infuzní terapii furosemidem pacientka netolerovala pro hypotenzi a akutní oligurii. Na JIP byla proto zahájena inodilatační léčba dobutaminem (2,5 μg/kg/min, postupně titrován až k 7,5 μg/kg/min) a nitroglycerinem (20 μg/min). Karvedilol byl vysazen, spironolakton v léčbě ponechán. Postupně došlo k vzestupu produkce moči (200–300 ml/l), poklesu SVR a zlepšení CI i SVO₂. Tekutinová bilance byla třetí den po přijetí negativní: −4,6 l.

Nelehké vysazování dobutaminu

Čtvrtý den hospitalizace započaly snahy o snížení afterloadu kaptoprilem (titrován k 3× 50 mg), hydralazinem a izosorbid-dinitrátem (ISDN; obojí 3× 10 mg). Dva dny poté byl učiněn pokus o vysazení nitroglycerinu a snížení dávky dobutaminu na 2,5 μg/kg/min. Po drobném poklesu CI (z 2,6 na 2,2 l/min/m²) byly navýšeny dávky hydralazinu a ISDN na 50 a 20 mg 3× denně. Po dalších 2 dnech (8. den hospitalizace) činila celková tekutinová bilance −19 l, pacientka ztratila 15 g hmotnosti, došlo ke zlepšení všech hemodynamických parametrů, CI činil 4,4 l/min/m². Devátý den byla infuze dobutaminu zastavena.

Během následujících 10 hodin se u pacientky vyvinula anurie, CI klesl na 1,8 l/min/m². Dobutamin byl znovu nasazen, dále byly navýšeny dávky hydralazinu a ISDN (75 a 40 mg 3× denně). Bylo rozhodnuto, že po 48hodinové wash-out periodě kaptoprilu bude vyzkoušeno nasazení sakubitril/valsartanu.

Doprovod z JIP až domů

Léčba sakubitril/valsartanem byla zahájena 12. den ve střední dávce 49/51 mg 2× denně. Kvůli obavám z tachyfylaxe byl dobutamin nahrazen milrinonem a vzhledem k tomu, že pacientka byla euvolemická, jí mohl být 13. den přidán metoprolol-tartarát. Po dosažení stabilní sérové hladiny sakubitril/valsartanu (14. den) byl milrinon úspěšně vysazen, krevní tlak i produkce moči zůstaly uspokojivé. Následujícího dne byl sakubitril/valsartan navýšen na maximální dávku 97/103 mg 2× denně. Do léčby byl krátce přidán digoxin, který však byl 17. den po překladu na standardní oddělení nahrazen metoprolol-sukcinátem (100 mg 1× denně).

Při propuštění z nemocnice měla pacientka hladinu NT-proBNP 788 ng/l. Echokardiografista 41 dní po propuštění popsal EF LK 35 %, snížení diastolického i systolického rozměru levé komory a výrazně menší mitrální regurgitaci. Nebyly přítomné známky diastolické dysfunkce LK a došlo k normalizaci plnicích tlaků LK (laterální E/e' = 9). Zmizelo oploštění komorového septa jako známka pravostranného přetížení, i dle TAPSE se zlepšila systolická funkce PK (viz Obr. 2).

Obr.2. TTE po propuštění: Stopová mitrální regurgitace (A), bez známek oploštění septa (B), normalizace toku přes mitrální chlopeň (C) a rychlostí měřených TDI (D).
(Taison D. Bell, et al. ESC Heart Fail. 2018 Feb;5(1):184-188.)

Ani 10 měsíců po dimisi nedošlo k rehospitalizaci a při ambulantních návštěvách žena nevykazovala známky dekompenzace srdečního selhání.

Shrnutí a závěr

Inhibitor receptoru pro angiotenzin a neprilysinu (ARNI) sakubitril/valsartan vyvolává mj. zvýšení sérové hladiny vazoaktivních peptidů. Možná právě díky této aktivitě umožnil vysazení inodilatační podpory u pacientky s HIV-asociovanou kardiomyopatií a refrakterním srdečním selháním, u níž konvenční postupy selhávaly pro systémovou hypoperfuzi. Dle autorů se jedná o první hlášený případ využití léku v této indikaci; více dat by měla přinést v současnosti probíhající studie LIFE (Entresto in Advanced Heart Failure).

(luko)

Zdroj: Bell T. D., Mazer A. J., Miller P. E. et al. Use of sacubitril/valsartan in acute decompensated heart failure: a case report. ESC Heart Fail 2018; 5 (1): 184−188, doi: 10.1002/ehf2.12219.