ESC 2022: Dokáže moderní léčba akutního srdečního selhání zlepšit prevenci (re)hospitalizací?

Význam porozumění průběhu nemoci

Dr. Maria Rosa Costanzová z Advocate Heart Institute v Naperville konstatovala, že každá dekompenzace HF je příčinou zvýšení mortality na toto onemocnění. Akutně dekompenzované HF (ADHF) diagnostikujeme u všech pacientů s aktivním zhoršením stavu srdečního selhání navzdory snahám o optimalizovanou léčbu HF v případě, že toto zhoršení vyžaduje intenzifikovanou, eskalovanou nebo urgentní intravenózní, pokročilou či záchranou terapii HF [1].

ADHF není specifikováno lokalizací, nutností hospitalizace ani jasnou prezentací. Vždy je zapotřebí definovat hemodynamické podmnožiny (městnavé DHF nebo DHF s hypoperfuzí), etiologii, fenotypy a závažnost, z čehož poté může vyplynout potřeba specifické terapie. Dále je třeba zkontrolovat trajektorii odpovědi na iniciální terapii DHF (případně přistoupit k záchranné terapii). Klíčové je dobré porozumění klinickému průběhu dekompenzovaného HF −⁠ v této souvislosti přednášející upozornila na odborný konsenzus American College of Cardiology z roku 2019 [2].

Hospitalizace pro akutní HF a sakubitril/valsartan

Profesor Michele Senni z Milánské univerzity vyzdvihl studie PIONEER-HF a TRANSITION s tím, že přinesly řadu poznatků o roli inhibitoru angiotenzinového receptoru a neprilysinu (ARNI) sakubitril/valsartanu, tedy zástupce jedné ze 4 lékových skupin doporučovaných v léčbě srdečního selhání, a to konkrétně u akutního HF:

• Změny koncentrací NT-proBNP: V PIONEER-HF byly už týden po zahájení podávání tohoto léku významné, otevřená extenze této studie (8.–12. týden) následně doložila, že ve skupině pacientů se HFrEF a nedávnou hospitalizací pro ADHF, kteří byli převedeni 8 týdnů po randomizaci z enalaprilu na sakubitril/valsartan, došlo ke snížení hladin NT-proBNP o 37 % [3].
• Ze studie TRANSITION vyplynuly prediktory pro úspěšnou uptitraci sakubitril/valsartanu na 200 mg 2× denně [4]. Menší úspěšnost uptitrace sakubitril/valsartanu byla pozorována u nemocných, kteří měli vstupně chronické onemocnění ledvin (CKD), oproti pacientům bez CKD.
• Co se týká renální bezpečnosti, v PIONEER-HF se významně nelišily míra zhoršení renálních funkcí, hyperkalémie, symptomatická hypotenze a angioedém při podávání sakubitril/valsartanu nebo enalaprilu [5].
• Biomarkery poškození myokardu a myokardiálního stresu (sST2) jsou u ADHF zvýšené a jejich koncentrace v 1. týdnu po hospitalizaci koreluje s klinickým výsledkem. Výraznější snížení hladiny NT-proBNP při užívání sakubitril/valsartanu oproti enalaprilu ve studii PIONEER-HF se pozitivně odrazilo v biomarkerech i klinických výsledcích po propuštění [6].
• U vysoce rizikových pacientů sakubitril/valsartan snížil výskyt úmrtí z KV příčin nebo rehospitalizace pro HF (studie PIONEER-HF) [5].
• Pacienti s nově diagnostikovaným HF: Ve studii TRANSITION se nežádoucí příhody v průběhu 10 týdnů vyskytly u menšího podílu de novo pacientů v porovnání s nemocnými s dřívějším HFrEF. Sakubitril/valsartan se osvědčil jako 1. linie léčby, u de novo pacientů může oddálit progresi [7]. Výsledky PIONEER-HF ukazují, že u de novo pacientů je sakubitril/valsartan stále superiorní oproti enalaprilu z hlediska hladin NT-proBNP i úmrtí z KV příčin nebo nutnosti rehospitalizace kvůli HF po 8 týdnech léčby [8].

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

Zdroje:
1. Costanzo M. R. Putting it all together: drug treatment of acute hospitalised heart failure. Acute hospitalised heart failure: recent positive trials and their clinical relevance, ESC Congress, Barcelona, 2022 Aug 26.
2. Hollenberg S. M., Warner Stevenson L., Ahmad T. et al. 2019 ACC expert consensus decision pathway on risk assessment, management, and clinical trajectory of patients hospitalized with heart failure: a report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol 2019; 74 (15): 1966–2011, doi: 10.1016/j.jacc.2019.08.001.
3. DeVore A. D., Braunwald E., Morrow D. A. et al.; PIONEER-HF Investigators. Initiation of angiotensin-neprilysin inhibition after acute decompensated heart failure: secondary analysis of the open-label extension of the PIONEER-HF trial. JAMA Cardiol 2020; 5 (2): 202−207, doi: 10.1001/jamacardio.2019.4665.
4. Wachter R., Senni M., Bělohlávek J. et al.; TRANSITION Investigators. Initiation of sacubitril/valsartan in haemodynamically stabilised heart failure patients in hospital or early after discharge: primary results of the randomised TRANSITION study. Eur J Heart Fail 2019; 21 (8): 998−1007, doi: 10.1002/ejhf.1498.
5. Velazquez E. J., Morrow D. A., DeVore A. D. et al.; PIONEER-HF Investigators. Angiotensin-neprilysin inhibition in acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2019; 380 (6): 539–548, doi: 10.1056/NEJMoa1812851.
6. Morrow D. A., Velazquez E. J., DeVore A. D. et al. Cardiovascular biomarkers in patients with acute decompensated heart failure randomized to sacubitril-valsartan or enalapril in the PIONEER-HF trial. Eur Heart J 2019; 40 (40): 3345–3352, doi: 10.1093/eurheartj/ehz240.
7. Senni M., Wachter R., Witte K. K. et al. Initiation of sacubitril/valsartan shortly after hospitalisation for acutely decompensated heart failure in patients with newly diagnosed (de novo) heart failure: a subgroup analysis of the TRANSITION study. Eur J Heart Fail 2020; 22 (2): 303–312, doi: 10.1002/ejhf.1670.
8. Ambrosy A. P., Braunwald E., Morrow D. A. et al. Angiotensin receptor-neprilysin inhibition based on history of heart failure and use of renin-angiotensin system antagonists. J Am Coll Cardiol 2020; 76 (9): 1034–1048, doi: 10.1016/j.jacc.2020.06.073.
9. Senni M. Acute hospitalized heart failure: sacubitril/valsartan. Acute hospitalised heart failure: recent positive trials and their clinical relevance, ESC Congress, Barcelona, 2022 Aug 26.