Starší pacienti s CLL a komorbiditami: možnost léčby imunoterapií bez chemoterapie?

Pohasínající hvězdy a supernovy imunoterapie

Chronická lymfocytární leukémie je nejčastější leukémií v zemích západního světa. Jedná se typicky o onemocnění starších lidí, u nichž se v době stanovení diagnózy často vyskytuje 1 či více komorbidit, jež omezují léčebné možnosti.

Nicméně posledních 10 let přineslo do klinické praxe několik nových cílených léčiv na bázi imunoterapie, která umožňují významně snížit toxicitu léčby. Jedním z nich je obinutuzumab a právě na jeho použití v kombinaci s jinými léčivy u pacientů, kteří nemohou být z důvodu komorbidit či věku léčeni režimy s fludarabinem, je práce zaměřena. Zůstává tedy klasická imunochemoterapie s obinutuzumabem a chlorambucilem stále správnou cestou, nebo už její hvězda pohasíná a o slovo se hlásí nové standardy péče? I tuto otázku si položili chorvatští odborníci ve svém aktuálním přehledu.

Nové obzory léčby

Randomizovaná klinická studie CLL11 s dosud neléčenými staršími pacienty s komorbiditami hodnotila efekt obinutuzumabu v kombinaci s chlorambucilem, rituximab plus chlorambucil a chlorambucil samostatně. Studie ukázala superioritu obinutuzumabu oproti rituximabu i chlorambucilu. Kombinace obinutuzumab a chlorambucil představovala klinicky významně vyšší šanci dosažení kompletní odpovědi nebo částečné odpovědi, současně bylo prodloužené celkové přežití pacientů. Tato studie tedy znamenala poměrně významný přínos pro klinickou praxi. Ukázala, že monoterapie s chlorambucilem je zastaralá a mohla by být podávaná pouze velmi rizikovým a jinak nemocným starším pacientům, kde je cílem léčby spíše paliativní úleva od symptomů.

Chemoimunoterapie v režimu obinutuzumab + chlorambucil by měla být podávaná pouze pacientům s příznivými genetickými charakteristikami onemocnění; není vhodná v případě přítomnosti abnormity del17p.

Kombinace obinutuzumabu a ibrutinibu může naopak přinést významný benefit zejména u pacientů s vysokým rizikem daným přítomností genetických abnormit. Toto prokázala základní studie iLLUMINATE. Nicméně je třeba podotknout, že se v případě tohoto režimu se nejedná o fixní dobu léčby, protože je nutná kontinuální monoterapie ibrutinibem.

Kombinace obinutuzumabu a venetoklaxu je alternativním léčebným přístupem s fixní délkou léčby na 12 měsíců. Studie CLL14 prokázala významně delší přežití bez progrese onemocnění a byla zaznamenána hlubší remise onemocnění (vyšší podíl pacientů s nedetekovatelnou minimální reziduální nemocí) v případě kombinace venetoklax + obinutuzumab.

Obinutuzumab + akalabrutinib je další možnou kombinací, jejíž efekt se zatím dále zkoumá.

Závěr pro praxi

Je tedy možné použít v 1. linii imunoterapii bez chemoterapie u pacientů s CLL a komorbiditami? V posledních 5 letech byl u mnoha nemocných předepisován ibrutinib v monoterapii, nicméně jak bylo prokázáno, řada z nich přeruší léčbu z důvodu toxických projevů. K dispozici nicméně máme také minimálně dva další možné imunoterapeutické režimy bez chemoterapie, možná i třetí při příznivých výsledcích studií s akalabrutinibem.

Nově dostupná léčiva umožňují dosáhnout i u rizikových a zranitelných osob podobných cílů léčby jako u mladších pacientů. Nicméně pro jasné definování standardu péče bude potřeba získat a vyhodnotit další data z randomizovaných kontrolovaných studií i z reálné klinické praxe.

(eza)

Zdroj: Milunovic V., Jakobac K. M., Rogulj I. M. et al. The fading star of obinutuzumab-chlorambucil regimen in patients with comorbidities with chronic lymphocytic leukemia – are we ready for chemo-free immunotherapy approach? Expert Rev Hematol 2020; 13 (7): 771−779, doi: 10.1080/17474086.2020.1775575.