67letá žena ve starobním důchodu, původně učitelka, byla v březnu 2017 přijata do nemocnice s infarktem přední stěny myokardu (IM), postižením 3 koronárních tepen a ejekční frakcí levé komory (EF LK) 40 %. Byla realizována částečná sanace koronárních tepen, s plánem pokračování ve druhé době. Jako vedlejší nález bylo v krevním obrazu (KO) nalezeno 320 × 109/l leukocytů (Leu), hemoglobin (Hb) 97 g/l, trombocyty (PLT) 220 × 109/l a elevace laktátdehydrogenázy (LDH) na 20 μkat/l. Klinicky byla patrná generalizovaná lymfadenomegalie (LAM). V osobní anamnéze byla arteriální hypertenze, dyslipidémie, cholecystolitiáza, osteoporóza, stav po operaci štítné žlázy a operaci meningeomu. Celkový výkonnostní stav dle ECOG byl 1 a skóre CIRS > 6. Byla stanovena diagnóza chronické lymfocytární leukémie a z prognostických ukazatelů byly zaznamenány trisomie 12, nemutovaný IGHV, Rai III, Binet C.
Dle léčebných možností dostupných v roce 2017 jsme u 67leté pacientky s výraznou kardiální komorbiditou a lymfocytózou zvolili indukci monoterapií bendamustinem v rámci cytoredukce. Podávání anti-CD20 protilátky bylo v plánu po zmenšení nádorové masy a lymfocytózy ve snaze vyhnout se hypotetické infuzní reakci. Po podání 120 mg bendamustinu došlo k celkové šokové reakci s poklesem krevního tlaku a febriliemi, kde diferenciálně diagnosticky přicházela v úvahu cytokinová reakce či sepse. Na podpůrné antibiotické a infuzní terapii s nutností podávání vazopresorů postupně došlo ke stabilizaci stavu. S měsíčním odstupem byla realizována rekoronarografie.
Laboratorně byla patrná aktivita CLL i s měsíčním odstupem od zahájení léčby, v KO 210 × 109/l Leu, Hb 100 g/l, vysoce elevovaná LDH 30 μkat/l, bez známek hemolýzy. Dle provedeného PET/CT i histologie LU se nejednalo Richterovou transformaci. V období 31. května – 12. září 2017 bylo navázáno imunochemoterapií 5× FCR Q-lite. Léčba byla komplikována recidivou IM po druhém léčebném cyklu, s nálezem nových uzávěr koronárních tepen, které byly řešeny stentem. Příznivá odpověď na léčbu trvala 5 měsíců. 31. února 2018 byl konstatován relaps onemocnění.
9 měsíců od ukončení první linie léčby pacientka splnila kritéria pro opětovné zahájení terapie (zdvojovací čas lymfocytů). Na základě časného relapsu po ukončení terapie první linie byla pacientka 5. června 2018 indikována k podání ibrutinibu. V době progrese se u ní objevil výsev kožních eflorescencí charakteru infiltrátů, zejména na končetinách. Léčba ibrutinibem byla pro komedikaci s antiagregancii redukována na 140 mg/den. CLL byla po nasazení léčby velmi dobře kontrolována, došlo k normalizaci KO i ústupu klinických projevů. Stran komplikací byla přeléčena borreliová infekce a v prosinci 2020 pacientka překonala těžký průběh oboustranné covidové pneumonie, s nutností hospitalizace a oxygenoterapie.
I přes dobrou kontrolu CLL byl pozorován pozvolný mírný nárůst lymfocytů a 8. října 2021, kdy byla léčba ibrutinibem přerušena pro „absces“ kůže v podkolenní oblasti, došlo k fulminantní progresi CLL s lymfocytózou 361 × 109/l, LDH 40 μkat/l a výsevem kožních eflorescencí. Masivní lymfadenomegalie přítomná nebyla a nebyl konstatován ani genetický vývoj CLL (Tri 12, del 11q, mutace p53 negativní).
U aktivní CLL s vysokou proliferační aktivitou, velkou nádorovou náloží, na probíhající antibiotické terapii pro odeznívající kožní infekci jsme se rozhodli pro cytoredukci kombinací rituximab/cyklofosfamid/dexamethason.
Léčebný efekt byl vcelku uspokojivý, avšak krátkodobý a po přechodném poklesu lymfocytů na 21,4 × 109/l došlo 8. 11. 2021 k opětovnému vzestupu na 37 × 109/l, kdy pacientka zahájila ramp up periodu léčby venetoklaxem. Eskalace dávky probíhala ambulantně. V prvním týdnu byla redukována na 10 mg/den, v dalších týdnech již pokračovala ve standardním schématu na konečných 400 mg/den.
V dalším období se postupně normalizoval KO, zcela vymizely kožní infiltráty. Po celou dobu byla medikace venetoklaxem přerušena pouze na 7 dnů z důvodu lehkého průběhu onemocnění COVID-19 v dubnu 2022. U pacientky se stoprocentní kvalitou života byla 3. května 2022 konstatována remise CLL s minimální reziduální nemocí (MRD) 4 × 10–4/l v PK.
Na uvedeném případu lze konstatovat pozoruhodný efekt ibrutinibu i v redukované dávce v trvání 40 měsíců, s dobrým bezpečnostním profilem u chemorefrakterní CLL. Následně pak výhodné použití cytoredukční imunochemoterapie R-CD s bezpečným navázáním venetoklaxem, v ambulantní péči, bez nežádoucích účinků. Léčba venetoklaxem je efektivní i při vysoce agresivní relabující/refrakterní CLL, s dosažením hluboké hematologické odpovědi při zachování velmi dobré kvality života u fragilní pacientky s CLL.
MUDr. Peter Turcsányi, Ph.D.
Hemato-onkologická klinika LF UP a FN Olomouc
