V kontextu mohutného vývoje na poli imunoterapie a dokladů o její účinnosti také v léčbě chronické lymfocytární leukémie je namístě otázka, jak tím budou ovlivněny terapeutické strategie ve smyslu 1. linie léčby a jaké bude postavení chemoimunoterapie v algoritmech pro CLL. Na výročním kongresu NCCN 2019 na toto téma debatoval panel odborníků v čele s profesory Williamem G. Wierdou z Texas MD Anderson Cancer Center a Jennifer R. Brownovou z Dana-Farber Cancer Institute.
Zlatá éra léčby CLL
V posledních letech došlo u chronické lymfocytární leukémie (CLL) k obrovskému pokroku v klinické praxi a skutečně se nabízí termín „zlatá éra léčby CLL“. Recentně byla schválena řada nových léků, jež zahrnují také nízkomolekulární inhibitory. Bylo dosaženo delší a stabilnější kontroly nemoci, zejména při jejich použití ve 2. a dalších liniích léčby po selhání předchozích modalit.
Co vyplynulo z diskuse
Diskuse odborníků na kongresu National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2019 v této souvislosti hledala odpovědi na aktuální otázky. Stručně shrnujeme některé z diskutovaných bodů:
- V současnosti jsou k dispozici 2 přístupy k léčbě na jiné bázi než chemoimunoterapie. Inhibitory Brutonových tyrosinkináz (BTK) umožnily dosažení dlouhotrvající kontroly nemoci. Druhou strategií je potom dosažení hluboké remise pomocí selektivních inhibitorů Bcl-2. Dle názorů odborníků mohou tyto nízkomolekulární inhibitory představovat výhodnější možnost než podávání genotoxické chemoterapie. Současně je potřeba zdůraznit, že před zahájením léčby je velmi důležité provést dobrou cytogenetickou analýzu, s ohledem na deleci oblasti v chromosomu 17 (17p13−) kódující p53 (TP53) a dále na mutace IGHV.
- Studie fáze III RESONATE-2, iLLUMINATE, Alliance či ECOG E1912 potvrdily efekt ibrutinibu jako prvoliniové léčby u pacientů s CLL. Byl prokázán pozitivní efekt vedoucí k prodloužení doby přežití bez progrese (PFS) u ibrutinibu na rozdíl od chemoimunoterapie. Další studie CLL14 prokázala pozitivní výsledky při podávání venetoklaxu a obinutuzumabu oproti kontrolní léčbě. Zatímco podávání ibrutinibu je dlouhodobé, studie CLL14 ukázala, že i časově omezeným podáváním (12 cyklů) venetoklaxu je dosaženo srovnatelných výsledků (2leté PFS 80−90 %).
- Dále bylo v rámci debaty zmíněno, že chemoterapie představuje genotoxický přístup, což může zvyšovat riziko dlouhodobých komplikací. Některé režimy s sebou nesou 3−5% riziko rozvoje myelodysplastického syndromu.
- Je potřeba zdůraznit, že nadále existuje řada pacientů, u kterých nedochází ke zlepšení PFS při podávání nových léčiv a chemoimunoterapie pro ně zůstává velmi důležitá. Jedná se z velké části o pacienty s mutací IGHV. Pro ně může představovat potenciálně kurabilní přístup terapie s fludarabinem, cyklofosfamidem a rituximabem.
Závěr
Z diskuse expertů na NCCN 2019 vyplývá, že je stále velmi brzy na to definitivně formulovat doporučení pro hromadné používání nových léčiv v 1. linii terapie. Platí také, že po selhání standardní léčby je vždy možné ji upravit s ohledem na vývoj onemocnění. Zkušenosti z klinické praxe ukazují, že můžeme očekávat efekt léčby při nasazení nových léčiv ve chvíli, kdy selže chemoterapie. Zdá se tedy sice, že plné opuštění chemoimunoterapie zatím není na místě, ale v brzké době lze s přibývajícími zkušenostmi očekávat další vývoj léčebných strategií.
(eza)
Zdroj: Brown J. R., Wierda W. G. Evolving strategies in first-line chronic lymphocytic leukemia: Is there a role for chemoimmunotherapy? J Natl Compr Canc Netw 2019; 17 (11.5): 1408–1410, doi: 10.6004/jnccn.2019.5026.
