V srpnu 2022 byly zveřejněny nejčerstvější guidelines National Comprehensive Cancer Network (NCCN) týkající se chronické lymfocytární leukémie (CLL) a lymfomu z malých lymfocytů (SLL). Přinášíme základní výtah z těchto doporučení k diagnostice obou onemocnění.
Úvod
Jak CLL, tak SLL jsou charakteristické progresivní akumulací leukemických buněk v periferní krvi, kostní dřeni a lymfatických tkáních. Morfologicky je tyto buňky možno popsat jako malé, zralé lymfocyty, příležitostně ve směsi s většími či atypickými buňkami nebo prolymfocyty. CLL a SLL představují v podstatě různé manifestace jednoho onemocnění. Zatímco při SLL se většina abnormálních lymfocytů nachází v lymfatických uzlinách, kostní dřeni a dalších lymfatických tkáních, při CLL navíc cirkuluje významné množství abnormálních lymfocytů v krevním oběhu.
Diagnostický postup
Vyšetření, jež jsou zásadní pro stanovení diagnózy
- Zhodnocení periferní krevního obrazu a aspirátu kostní dřeně nebo histopatologické zhodnocení vzorku kostní dřeně či lymfatické uzliny.
- Vyšetření krve průtokovou cytometrií je adekvátní pro diagnózu CLL/SLL – biopsie tedy obecně není vyžadovaná.
- Pro stanovení diagnózy CLL je nezbytná přítomnost monoklonálních B lymfocytů ≥ 5 × 109/l v periferní krvi.
- Klonalita B buněk by měla být potvrzena průtokovou cytometrií.
- Adekvátní imunofenotypizace pro stanovení diagnózy průtokovou cytometrií s použitím buněčných povrchových markerů zahrnuje: kappa/lambda, CD19, CD20, CD5, CD23, CD10, CD200. Pokud se průtoková cytometrie používá ke stanovení diagnózy, je potřeba zahrnout také cytospin pro cyklin D1 nebo fluorescenční in situ hybridizaci (FISH) pro t(11;14), t(11q;v).
- Pro SLL je zásadní přítomnost lymfadenopatie a/nebo splenomegalie s monoklonální B lymfocytózou ≤ 5 × 109/l v periferní krvi.
- Diagnóza SLL by měla být potvrzena histopatologickým vyšetřením bioptované lymfatické uzliny.
- Pokud diagnóza není stanovena pomocí průtokové cytometrie, je nezbytné provést biopsii lymfatické uzliny. Aspirace kostní dřeně s biopsií je důležitá, je-li jiný materiál nevýtěžný. Aspirační biopsie tenkou jehlou (FNAB) není doporučena.
- Adekvátní imunofenotypizace stanovená pomocí imunohistochemie využívá: CD3, CD5, CD10, CD20, CD23, cyklin D1, LEF1 a SOX11.
- Absolutní monoklonální B-lymfocytární počet.
Vyšetření, jež jsou informativní pro prognózu a/nebo stanovení léčby
- FISH k detekci +12; del(11q); del(13q); del(17p).
- Sekvenace TP53.
- Karyotyp z CpG stimulované metafáze pro stanovení komplexního karyotypu (CK).
- Molekulární analýza k detekci mutačního stavu IGHV (variabilních oblastí genu pro imunoglobulinové těžké řetězce).
U monoklonální B-buněčné lymfocytózy (MBL) s absolutním počtem B lymfocytů < 5 × 109/l a všemi lymfatickými uzlinami do velikosti 1,5 cm, bez přítomnosti anémie, trombocytopenie, organomegalie a bez B symptomů je možné pacienta pouze sledovat.
Souhrn dalších doporučených vyšetření v případě diagnózy CLL/SLL
Základní vyšetření
- Anamnéza a fyzikální vyšetření zahrnující změření zvětšených lymfatických uzlin, jater a sleziny.
- Výkonnostní stav.
- B symptom.
- Stanovení krevního obrazu s diferenciálním rozpočtem.
- Kompletní biochemické vyšetření zahrnující také laktátdehydrogenázu (LDH).
Smysluplná vyšetření dle okolností
- Kvantitativní stanovení imunoglobulinů.
- Stanovení počtu retikulocytů, haptoglobin, přímý antiglobulinový test (Coombs).
- CT vyšetření hrudníku/břicha/pánve s kontrastem, pokud je klinicky indikované.
- Beta-2-mikroglobulin.
- Kyselina močová.
- Aspirace a biopsie kostní dřeně z jednoho místa.
- Stanovení sérologie hepatitidy B a C.
- ECHO srdce, pokud je indikován režim s antracykliny.
- Test na těhotenství u žen ve fertilním věku.
- Diskuse o možnostech zachování fertility.
- PET/CT vyšetření ke stanovení vhodné biopsie uzliny, pokud je podezření na histologickou transformaci.
Shrnutí a závěr
Diagnóza CLL vyžaduje přítomnost nejméně 5 × 109/l monoklonálních B lymfocytů v periferní krvi, klonalita lymfocytů by měla být potvrzena průtokovou cytometrií.
Při SLL je přítomná lymfadenopatie nebo splenomegalie s hladinou B lymfocytů v periferní krvi < 5 × 109/l. Diagnóza SLL by ideálně měla být potvrzena biopsií mízní uzliny.
Další vyšetření po stanovení diagnózy jsou obdobná jako v případě ostatních lymfoidních novotvarů.
(eza)
Zdroj: Wierda W. G., Brown J., Abramson J. S. et al. NCCN guidelines: Chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma. Version 1.2023. National Comprehensive Cancer Network, 2022 Aug 30. Dostupné na: www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cll.pdf
