Aktuální doporučení NCCN k diagnostice CLL/SLL – verze 1.2023

Úvod

Jak CLL, tak SLL jsou charakteristické progresivní akumulací leukemických buněk v periferní krvi, kostní dřeni a lymfatických tkáních. Morfologicky je tyto buňky možno popsat jako malé, zralé lymfocyty, příležitostně ve směsi s většími či atypickými buňkami nebo prolymfocyty. CLL a SLL představují v podstatě různé manifestace jednoho onemocnění. Zatímco při SLL se většina abnormálních lymfocytů nachází v lymfatických uzlinách, kostní dřeni a dalších lymfatických tkáních, při CLL navíc cirkuluje významné množství abnormálních lymfocytů v krevním oběhu.

Diagnostický postup

Vyšetření, jež jsou zásadní pro stanovení diagnózy

• Zhodnocení periferní krevního obrazu a aspirátu kostní dřeně nebo histopatologické zhodnocení vzorku kostní dřeně či lymfatické uzliny.
• Vyšetření krve průtokovou cytometrií je adekvátní pro diagnózu CLL/SLL – biopsie tedy obecně není vyžadovaná.
  • Pro stanovení diagnózy CLL je nezbytná přítomnost monoklonálních B lymfocytů ≥ 5 × 10⁹/l v periferní krvi.
  • Klonalita B buněk by měla být potvrzena průtokovou cytometrií.
  • Adekvátní imunofenotypizace pro stanovení diagnózy průtokovou cytometrií s použitím buněčných povrchových markerů zahrnuje: kappa/lambda, CD19, CD20, CD5, CD23, CD10, CD200. Pokud se průtoková cytometrie používá ke stanovení diagnózy, je potřeba zahrnout také cytospin pro cyklin D1 nebo fluorescenční in situ hybridizaci (FISH) pro t(11;14), t(11q;v).
  • Pro SLL je zásadní přítomnost lymfadenopatie a/nebo splenomegalie s monoklonální B lymfocytózou ≤ 5 × 10⁹/l v periferní krvi.
  • Diagnóza SLL by měla být potvrzena histopatologickým vyšetřením bioptované lymfatické uzliny.
• Pokud diagnóza není stanovena pomocí průtokové cytometrie, je nezbytné provést biopsii lymfatické uzliny. Aspirace kostní dřeně s biopsií je důležitá, je-li jiný materiál nevýtěžný. Aspirační biopsie tenkou jehlou (FNAB) není doporučena.
  • Adekvátní imunofenotypizace stanovená pomocí imunohistochemie využívá: CD3, CD5, CD10, CD20, CD23, cyklin D1, LEF1 a SOX11.
• Absolutní monoklonální B-lymfocytární počet.

Vyšetření, jež jsou informativní pro prognózu a/nebo stanovení léčby

• FISH k detekci +12; del(11q); del(13q); del(17p).
• Sekvenace TP53.
• Karyotyp z CpG stimulované metafáze pro stanovení komplexního karyotypu (CK).
• Molekulární analýza k detekci mutačního stavu IGHV (variabilních oblastí genu pro imunoglobulinové těžké řetězce).

U monoklonální B-buněčné lymfocytózy (MBL) s absolutním počtem B lymfocytů < 5 × 10⁹/l a všemi lymfatickými uzlinami do velikosti 1,5 cm, bez přítomnosti anémie, trombocytopenie, organomegalie a bez B symptomů je možné pacienta pouze sledovat.

Souhrn dalších doporučených vyšetření v případě diagnózy CLL/SLL

Základní vyšetření

• Anamnéza a fyzikální vyšetření zahrnující změření zvětšených lymfatických uzlin, jater a sleziny.
• Výkonnostní stav.
• B symptom.
• Stanovení krevního obrazu s diferenciálním rozpočtem.
• Kompletní biochemické vyšetření zahrnující také laktátdehydrogenázu (LDH).

Smysluplná vyšetření dle okolností

• Kvantitativní stanovení imunoglobulinů.
• Stanovení počtu retikulocytů, haptoglobin, přímý antiglobulinový test (Coombs).
• CT vyšetření hrudníku/břicha/pánve s kontrastem, pokud je klinicky indikované.
• Beta-2-mikroglobulin.
• Kyselina močová.
• Aspirace a biopsie kostní dřeně z jednoho místa.
• Stanovení sérologie hepatitidy B a C.
• ECHO srdce, pokud je indikován režim s antracykliny.
• Test na těhotenství u žen ve fertilním věku.
• Diskuse o možnostech zachování fertility.
• PET/CT vyšetření ke stanovení vhodné biopsie uzliny, pokud je podezření na histologickou transformaci.

Shrnutí a závěr

Diagnóza CLL vyžaduje přítomnost nejméně 5 × 10⁹/l monoklonálních B lymfocytů v periferní krvi, klonalita lymfocytů by měla být potvrzena průtokovou cytometrií.

Při SLL je přítomná lymfadenopatie nebo splenomegalie s hladinou B lymfocytů v periferní krvi < 5 × 10⁹/l. Diagnóza SLL by ideálně měla být potvrzena biopsií mízní uzliny.

Další vyšetření po stanovení diagnózy jsou obdobná jako v případě ostatních lymfoidních novotvarů.

(eza)

Zdroj: Wierda W. G., Brown J., Abramson J. S. et al. NCCN guidelines: Chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma. Version 1.2023. National Comprehensive Cancer Network, 2022 Aug 30. Dostupné na: www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cll.pdf