Minirozhovory s přednášejícími - PHD 2024: Dejme pacientům s CLL šanci na období bez léčby

MUDr. Martin Špaček, Ph.D.
Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN v Praze

Jaké jsou vaše dosavadní zkušenosti s režimy s venetoklaxem a jak hodnotíte současné úhradové podmínky pro využití venetoklaxu pro léčbu CLL pacientů v Česku?

S režimy s venetoklaxem máme již letité zkušenosti. Konkrétně jde o kombinaci venetoklax + obinutuzumab v 1. linii u pacientů s CLL, v případě relapsů je to pak 2letá terapie venetoklaxem + rituximabem. Naše zkušenosti jsou velmi dobré, v posledním roce jsme je v 1. linii podávali zhruba u 70 procent pacientů s CLL. Jak my, tak řada nemocných preferujeme časově omezený režim, zejména proto, že léčbu lze po roce ukončit, nemusejí probíhat tak časté kontroly – tedy lékové prázdniny jsou tou největší výhodou, a zpravidla řadu let není potřebná další léčba.

Co se týká úhradových kritérií, v 1. linii je režim venetoklax + obinutuzumab hrazen zatím pouze u starších nebo komorbidních pacientů čili u nemocných, kteří nedosáhnou na režim FCR. Bohužel tam, kde bychom to potřebovali ještě více, to znamená u mladších fit pacientů, úhrada zatím stanovena není. Takže, pokud zde nechceme použít chemoterapii – což většinou nechceme, pak využíváme možnost zařazení do klinických studií, případně lze tuto léčbu žádat na paragraf 16. Doufáme však, že se tyto možnosti brzy rozšíří.

U relapsů jsou úhradová kritéria pojata široce. Dá se říci, že u naprosté většiny pacientů, pokud chceme režim venetoklax + rituximab použít, tak učinit můžeme a pacienti úhradová kritéria splňují.

Jaký posun ve využití venetoklaxových režimů očekáváte v tomto roce a do budoucna?

Očekáváme, že se úhradová kritéria budou rozšiřovat. Co se týká dat z klinických studií, zde je to jednoznačné. V 1. linii má režim venetoklax + obinutuzumab jednoznačný benefit i u mladších fit pacientů. Doufáme tedy, že se v brzké době dočkáme úhrady u této skupiny pacientů, kde bychom to nejvíce potřebovali. Jako další varianta by přicházela v úvahu kombinace venetoklax + ibrutinib. Zde očekáváme, že alespoň u části pacientů by tato nová léčba mohla být v 1. linii hrazena. Doufáme, že to bude již v letošním roce.

MUDr. Martin Šimkovič, Ph.D.
IV. interní hematologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Jaké jsou největší benefity časově omezené terapie v léčbě CLL?

To je otázka, která nás velmi zajímala. Proto jsme v loňském roce uspořádali dotazníkový průzkum, v němž jsme oslovili lékaře předepisující léčbu pacientům s CLL a položili jim řadu otázek. Mimo jiné jaký typ léčby preferují, a pokud je to časově omezená terapie, jaké je k tomu vedou důvody. Ty důvody nejsou nijak překvapivé. Zahrnují například možnost dosažení lékových prázdnin u pacientů. Tím, že jde o časově omezenou terapii založenou na podávání venetoklaxu, je zde významné dosažení hluboké léčebné odpovědi. Dále lékaři zmiňují nižší riziko klonálního vývoje. A samozřejmě to, co sice nebylo stěžejní v těchto odpovědích, ale jistě to hraje roli, jsou přijatelnější ekonomické aspekty tohoto režimu.

Kde vidíte hlavní uplatnění časově omezené terapie – u kterých pacientů, v jaké fázi onemocnění...?

Uplatnění venetoklaxových režimů dnes nacházíme jak v 1. linii, kde máme velké zkušenosti s kombinací venetoklax + obinutuzumab, tak i u nemocných, u nichž onemocnění relabuje a kde používáme režim venetoklax + rituximab. Takže spíše než medicínské důvody hrají roli úhradová omezení. Ta nám často, zvláště v 1. linii léčby, neumožňují podávat terapii, o níž si myslíme, že by byla medicínsky nejsprávnější.

MUDr. Dominika Écsiová
IV. interní hematologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Jaké jsou z hlediska pacientů největší přednosti časově omezené terapie v léčbě CLL?

I to jsme zjišťovali v rámci našeho velkého dotazníkového šetření v hematologickém centru v Hradci Králové. Z výsledků vyplynulo, že to nejdůležitější, na co se pacienti těší, jsou lékové prázdniny a návrat ke stylu života, jaký vedli před onemocněním.

S pacienty řešíte výběr léčebného režimu. Jestliže jim dáte na výběr léčbu kontinuální nebo časově omezenou s venetoklaxovým režimem, k čemu se přiklánějí?

Z našeho dotazníkového šetření vzešel zajímavý závěr: Pokud by si nemocný mohl vybrat mezi kontinuální a fixní délkou terapie novými léky, pak 65 procent pacientů by volilo režim, kterým je v současnosti léčen a 35 procent by raději dostalo jiný typ léčby. Zajímavé je, že tato informace byla zcela nezávislá na typu léčby, kterou pacient zrovna má.

prof. MUDr. Michal Doubek, Ph.D.
Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno

Jaké jsou zkušenosti z vašeho pracovišti, případně z registru CLLEAR s používáním režimu venetoklax + rituximab ve 2. linii léčby CLL? U kterých pacientů se jedná o ideální režim?

Režim venetoklax + rituximab používáme standardně v léčbě pacientů s CLL s relapsem onemocnění. Je pravda, že v této indikaci volíme mezi tímto režimem a inhibitory BCR signalizace. Každý z těchto režimů nebo typů léčby má trošku jiné postavení. Pokud jde o režim venetoklax + rituximab, pak velkou část nemocných, kteří jsou mladší a nemají defekt v TP53, se snažíme léčit spíše tímto režimem. U nemocných s defektem TP53 a více komorbiditami volíme spíše inhibitory BCR signalizace.

Pokud jde o data z registru CLLEAR, zde jsme provedli důkladnou analýzu, v níž jsme vyhodnotili téměř 1000 nemocných léčených jedním, nebo druhým typem terapie. Výsledky jsou zcela srovnatelné, co se týká doby do progrese, celkového přežití a také jsou srovnatelné u pacientů s defekty TP53. Takže režimu venetoklax + rituximab se nemusíme bát ani u pacientů s tímto defektem.

Jaký je obecně váš názor na postavení venetoklaxových režimů v léčbě CLL s výhledem do budoucna?

Myslím, že tyto režimy budou hrát stále významnější roli v léčbě CLL – zejména půjde o kombinaci venetoklaxu s inhibitorem BCR signalizace. Doufejme tedy, že brzy bude mít úhradu také režim venetoklax + ibrutinib. Ten by kombinoval pozitiva obou léčiv, mohl by být podáván po časově omezenou dobu a zcela jistě by představoval a bude představovat benefit pro naše nemocné s CLL.

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz