Jak dál u pacientů s CLL po vysazení venetoklaxu?

Posloupnost terapie CLL

V posledních letech se spolu s výsledky klinických hodnocení nových léčiv rychle mění standardy léčby CLL. Venetoklax, potentní selektivní perorální nízkomolekulární inhibitor proteinu BCL2, je schválen k užití u pacientů s relabovanou/refrakterní CLL jak v monoterapii, tak v kombinaci s monoklonálními protilátkami proti CD20 a představuje nyní klíčovou komponentu léčebných postupů. O použití venetoklaxu po předchozí léčbě ibrutinibem nebo kombinací idelalisib/rituximab máme dostatek informací z klinických hodnocení i retrospektivních kohortových studií.

Vzhledem k výborným výsledkům nedávných klinických hodnocení a příznivému bezpečnostnímu profilu je venetoklax stále častěji předepisován již v 1. linii léčby. To s sebou nese řadu otázek o dalším postupu terapie po jeho vysazení. Prezentovaná mezinárodní studie hodnotila účinnost další léčby u pacientů s relabovanou/refrakterní CLL, kteří z jakéhokoliv důvodu venetoklax vysadili.

Metodika studie

Do mezinárodní multicentrické retrospektivní kohortové studie bylo zahrnuto 326 pacientů, kteří se v letech 2014−2019 léčili v některém z 31 center v Evropě či Americe.

Primárními cíli studie byly celková míra odpovědi na léčbu (ORR) a přežití bez progrese onemocnění (PFS) u následných léčebných režimů, a to v závislosti na typu léčby (buněčná terapie, použití inhibitorů Brutonových kináz [BTK] nebo inhibitorů kinázy PI3K).

Výsledky

Pacienti, kteří ukončili léčbu venetoklaxem (4 % v 1. linii, 96 % v dalších liniích po relapsu onemocnění), byli vyhledáni na základě lékařských záznamů. Nemocní před zahájením léčby venetoklaxem prošli průměrně 3 terapeutickými režimy, 40 % pacientů dosud nebylo léčeno inhibitory BTK, 81 % dosud nebylo léčeno inhibitorem PI3K idelalisibem.

Nejčastěji podávanými po ukončení terapie venetoklaxem byla léčiva ze skupiny inhibitorů BTK (ibrutinib aj.). ORR u pacientů dosud neléčených látkami z této skupiny dosahovala 84 % (u 9 % nemocných nastala kompletní remise) a odhad PFS činil 32 měsíců (medián). U pacientů, u kterých již inhibitory BTK byly použity, dosahovala ORR 54 %. Mediánu PFS nebylo v tomto případě dosaženo u skupiny nemocných, kteří předchozí léčbu BTK netolerovali. U pacientů, jejichž onemocnění bylo při předchozím nasazení BTK k léčbě rezistentní, došlo k udržení rezistence – nemocní nyní dosáhli PFS v délce pouze 4 měsíců. Pacienti, kteří užívali inhibitory PI3K (n = 17), dosahovali ORR 46,9 %, avšak léčebná odpověď nebyla stabilní, s mediánem PFS okolo 5 měsíců.

Závěr

Zdá se, že dobrá účinnost inhibitorů BTK není předchozím podáváním venetoklaxu významně narušena, což je jistě uklidňující zjištění pro klinickou praxi. Jako nejefektivnější strategie pro dosažení dlouhotrvající odpovědi na léčbu po vysazení venetoklaxu se jeví buď alogenní transplantace kostní dřeně, nebo podání inhibitorů BTK pacientům, kteří je dosud neužívali, případně v době jejich vysazení stále odpovídali na léčbu.

(este)

Zdroj: Mato A. R., Roeker L. E., Jacobs R. et al. Assessment of the efficacy of therapies following venetoclax discontinuation in CLL reveals BTK inhibition as an effective strategy. Clin Cancer Res 2020 Mar 20, doi: 10.1158/1078-0432.CCR-19-3815 [Epub ahead of print].