Článek vymezuje jednotlivé pojmy compliance, adherence a konkordance v rámci vztahu mezi lékařem a pacientem. Zabývá se vlivem komunikace lékaře, osobnosti pacienta, volby terapie a doby trvání léčby na míru spolupráce pacienta s CLL. V závěru nastiňuje konkrétní možnosti komunikační strategie, které může lékař využít k větší míře vzájemné spokojenosti.
Klíčová slova: adherence, compliance, konkordance, komunikace lékař – pacient, doba trvání a dodržování léčby
The article specifies terms such as compliance, adherence and concordance in doctor-patient relationship. It pursues the impact of doctor’s communication, patient’s personality, choice of therapy and duration of personalized treatment of CLL patient. In the conclusion the article outlines specific options of doctor’s communication strategies that aim towards higher mutual content.
Keywords: adherence, compliance, concordance, doctor-patient communication, treatment duration and compliance with treatment
Cílená léčba chronické lymfocytární leukémie (CLL) se vlivem moderních léčebných postupů stále častěji přesouvá z nemocnic do domácího prostředí pacientů. Lékaři a jejich onkologičtí pacienti jsou tak vystaveni novým nárokům při zajištění optimálních výsledků a dodržování terapie. Nemalou roli v tomto procesu hraje vztah mezi lékařem a pacientem, přičemž aktuálním trendem je výrazné zvyšování odpovědnosti samotného pacienta.
Myšlenka compliance se objevila před více než 20 lety a představovala míru spolupráce, s jakou se nemocný řídil doporučeními lékaře, při zachování pasivní role přijímatele. Vzhledem k tomu, že frekvence kontaktů zahrnujících osobní lékařské konzultace se vlivem přechodu z infuzní chemoterapie na perorální léky snižuje, je třeba klást důraz na stále se zvyšující míru odpovědnosti pacienta při dodržování pravidelného užívání léků. Zdůrazňována je tedy aktivní role nemocného při léčbě.
Konkordance je v tomto smyslu nejnovější koncepcí, která bude postupně ovlivňovat i naše zdravotnictví. Je založena na aktivním vztahu (nikoliv na počínání jedné osoby) mezi lékařem a pacientem, přičemž na základě oboustranného respektu by se pacient měl stát rovnocenným partnerem lékaře. V komunikaci by tedy měl být dán maximální prostor pacientům k vyjádření jejich názorů, které by lékař měl reflektovat a akceptovat pacientovo přesvědčení a přání. Myšlenkou je, aby oba zúčastnění tvořili tým, v němž se snaží o dosažení stejného cíle – uzdravení pacienta na základě účinné farmakoterapie. V našich podmínkách onkologické praxe však zatím může být takovýto otevřený vztah zdrojem problémů a zvýšených nároků na lékaře. Pacient by mohl (přes nedostatek odbornosti) ovlivňovat farmakoterapii, mohl by léčbu odmítnout, ale lékař by nemohl odmítnout pacienta kvůli jeho rozhodnutí. Časová náročnost a nerovnoměrná míra odpovědnosti kladená na odborníka v reálném plném pracovním nasazení našeho zdravotnictví se pak jeví jako zdroj stresu.
V našich podmínkách je v rámci vzájemného vztahu lékař pacient cílem maximální adherence (spolupráce), jež je definována jako rozsah, ve kterém se chování nemocného shoduje s radou či doporučením lékaře. Adherence předpokládá aktivní spolupráci ze strany pacienta, takže lze očekávat dosažení požadovaného terapeutického výsledku snadněji než u compliance. Adherence je tím lepší, čím větší je motivace pacienta.
Motivace pacienta s CLL klesá v důsledku chronicity onemocnění, dlouhodobosti a náročnosti léčby i vlivem jejích nežádoucích účinků. Dlouhodobá terapie relabující/refrakterní (R/R) CLL do progrese onemocnění nebo nepřijatelné toxicity může snižovat spolupráci pacienta při léčbě.
Systematické přezkoumání dodržování perorálních antineoplastických terapií ukázalo, že míra adherence se velmi lišila (od 46 do 100 %) v závislosti na vzorku pacientů, typu léčby, délce sledování a způsobu hodnocení. Údaje dále naznačovaly, že i když míra adherence k perorálním antineoplastickým látkám nebyla vlivem použitých metod měření jednotná, bylo patrné, že ač se značná část pacientů snažila užívat léky podle předpisu, adherence v průběhu času klesala. Mezi důvody nedodržování předepsané léčby patřily faktory na straně pacienta, nemoci, léčby, poskytovatele i systému zdravotní péče. Důsledkem byly horší klinické výsledky (Greer et al., 2016).
Na rozhodnutí nebo motivaci pacienta má vliv i subjektivní vnímání nezbytnosti terapie v závislosti na zlepšení zdravotního stavu. Bilancování s obavami z nežádoucích účinků může vést i k nižší adherenci. V rámci 20. pražských hematoonkologických dní v lednu 2020 byla prezentována práce, která mimo jiné konstatovala lepší adherenci u pacientů s CLL v rámci časově omezené léčby (Trněný, 2020). Na neadherenci pacienta se podílejí též sociální zázemí, sociální izolace, přidružené psychické problémy, depresivní ladění, deprese a věk pacienta. Praxe ukazuje, že riziko depresivního onemocnění u pacientů s CLL přesahuje 60 %. Nízká adherence se může vyskytovat též vlivem zhoršených fyzických a psychických schopností v důsledku stárnutí (věk nad 65 let).
Porovnání úrovní adherence léčby CLL z pohledu pacienta a lékaře ukázalo, že mezi lékařem a pacientem neexistuje shoda. Adherence je výrazně nižší, než se domnívají lékaři. Lékaři předpokládají plnou adherenci k antineoplastické léčbě u 87 % pacientů, ale pouze 42 % pacientů ji uvádí. Navíc podle studie, z níž vyšla tato data, se lékaři pacientů na dodržování léčby dotazují jen v 56 % případů (Schenkel et al., 2017). Uvedené výsledky studie vrací pozornost k nutnosti cílené komunikace mezi lékařem a pacientem.
Lékař by měl jasně a srozumitelně pacientovi vysvětlit navržený způsob léčby a jeho důvod. Základní informace by měl podávat slovem mluveným, ale i psaným (čitelným, dostatečně velkým písmem). Opakování poskytnuté informace umožní nemocnému, aby si ji zapamatoval. Položením vhodných otázek se lékař ujistí, že podaným informacím pacient porozuměl. Lékař by měl dát pacientovi prostor k diskusi a dotazům.
Po vzájemné dohodě o způsobu léčby je vhodné, aby lékař vysvětlil důležitost jejího dodržování a správného užívání pro samotný úspěch terapie. Adherence u nemocných, kteří poprvé obdrží perorální léky na chronické onemocnění, klesá, pokud nemají dostatek informací o lécích, jejich účincích, kontraindikacích, nežádoucích účincích a interakcích.
Při každé návštěvě by lékař měl validovat hodnocení dodržování medikace. Vhodné je volit pozitivní dotazy typu: „Jak dobře jste bral léky během minulého týdne (měsíce)? Ohodnoťte se jako ve škole: 1–5.“ Dotazování pacientů na dodržování léčby v pozitivním duchu, nikoli v negativním („Kolikrát si jste zapomněl vzít lék?“), podle studie věnované dodržování perorálních antineoplastických terapií přináší spolehlivější a přesnější odpovědi (Greer et al., 2016).
V případě, že lékař identifikuje neadherenci, je vhodné hledat důvody a způsoby řešení. Psycholog může být účinným pomocníkem zvláště v případě, že důvodem je omezená sociální podpora pacienta, deprese nebo jiný psychický problém. Významný vliv na zlepšení adherence má v tomto případě kognitivně-behaviorální terapie.
Pro spolupráci pacienta při dodržování léčby je nakonec vždy důležitá naděje. Lékař ji může poskytnout formou psychické podpory a lidského porozumění. Dalším aspektem, který může mít vliv na spolupráci pacienta s lékařem při léčbě onemocnění, je výhled na možnost ukončení terapie zároveň s dosažením remise. Pro pacienta může být čas strávený v remisi a bez léčby obdobím s pozitivním dopadem na jeho psychiku a na adherenci k léčebným doporučením. Tento způsob léčby umožňuje nemocnému vést plnohodnotný život, bez nežádoucích účinků dlouhodobě podávaných léků a celoživotní odkázanosti na každodenní užívání mnoha léčiv. Pozitivní přístup k léčbě spojený s nadějí na relativně spokojený život má v konečném důsledku vliv i na psychické prožívání nemoci.
Adherence pacienta s CLL klesá v důsledku dlouhodobosti a náročnosti léčby, vlivem jejích nežádoucích účinků, sociální izolace, přidružených psychických problémů, depresivního ladění, deprese a rovněž v důsledku věku pacienta. Důležitý je také pohled pacienta, který lépe akceptuje časově omezenou léčbu. Porovnání úrovní adherence k léčbě CLL z pohledu pacienta a lékaře ukázalo, že mezi lékařem a pacientem neexistuje shoda. Adherence je výrazně nižší, než se domnívají lékaři. Vhodná volba strategie komunikace a edukace pacienta výrazně zvyšuje vzájemnou spolupráci a v konečném důsledku i efekt léčby.
doc. PhDr. Dr. phil. Laura Janáčková, CSc.
Zdroje:
1. Greer J. A., Amoyal N., Nisotel L. et al.: Systematic review of adherence to oral antineoplastic therapies. Oncologist 2016; 21 (3): 354–376.
2. Schenkel B., Hallworth P., Rider A. et al.: Comparing adherence levels of CLL treatment from both the patient and physician perspective in the U.S. J Clin Oncol 2017; 35: 15.
3. Trněný M. Koncept fixní délky venetoklaxem. 20. pražské hematoonkologické dny, 2020.
