Celoživotní prevalence všech poruch bipolárního spektra se odhaduje na 3,4 %. Charakteristickým rysem onemocnění jsou časté relapsy. I přes výrazné pokroky na poli terapie do jednoho roku od první ataky zrelabuje až 40 % pacientů. Základem léčby je farmakoterapie, která by měla jít ruku v ruce s psychoterapií. Mezi léčiva užívaná v terapii BAP řadíme některá antipsychotika, stabilizátory nálady a užitek mohou přinést i vybrané druhy antidepresiv.
Valproát je znám již dlouhou dobu v terapii epilepsie. Mechanismus jeho účinku je komplexní – ovlivňuje mimo jiné GABAergní transmisi na několika úrovních. Výsledkem je zvýšené vylučování GABA a navýšení počtu receptorů GABA-B v mozku. Některé studie prokazují, že u pacientů s bipolární poruchou je množství tohoto inhibičního neurotransmiteru snížené.
Valproát má v současné době své místo jako stabilizátor nálady v terapii bipolární afektivní poruchy, především v rámci manické epizody tam, kde není možné nebo vhodné použít lithium. Je také běžně užíván v dlouhodobé profylaktické terapii, pokud pacient odpověděl v rámci manické fáze na tuto léčbu.
Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří gastrointestinální obtíže, vypadávání vlasů, zvýšená chuť k jídlu, přibývání na váze a tremor. Vzácnými, avšak závažnými nežádoucími účinky jsou hepatální selhání či pankreatitida a změny v krevním obrazu (leukopenie, trombocytopenie). Valproát není určen ženám ve fertilním věku a těhotným pro své teratogenní působení. Předávkování může skončit srdeční blokádou a kómatem.
Mezi pacienty existuje značná interindividuální variabilita ve farmakokinetice. Klinický efekt se odvíjí od plazmatické koncentrace, jež závisí na řadě faktorů. Svoji roli hraje i věk a hmotnost pacienta. Valproát se vysoce váže na plazmatické bílkoviny, po saturaci vazebných míst rychle stoupá podíl volné frakce, která je biologicky aktivní a prostupuje přes hematoencefalickou bariéru. Nižší množství albuminu, a tedy riziko zvýšení podílu volné frakce léčiva a rozvoje toxicity je problémem u starších pacientů a osob s hepatálním či renálním onemocněním.
Díky rychlé absorpci je dosaženo maximální plazmatické koncentrace již za 3–4 hodiny po perorální aplikaci. Plazmatický poločas činí 10–16 hodin a snižuje se při indukci cytochromu P450 (např. karbamazepinem). Valproát u některých pacientů indukuje své vlastní biotransformační enzymy, což může vést k nutnosti podávat stále vyšší dávky, aby bylo dosaženo terapeutické plazmatické koncentrace. Dále inhibuje metabolizaci fenobarbitalu a fenytoinu, přičemž zvýšené koncentrace těchto léčiv indukují biotransformační enzymy valproátu, což může vést ke snižování hladin tohoto léčiva.
Mimo výše zmíněné příčiny nežádoucích hladin valproátu je významná i nedostatečná compliance pacientů, včetně nepravidelného užívání léčiv.
Terapeutické monitorování plazmatických koncentrací léčiv (TDM) má za cíl zvýšit klinický efekt terapie a předejít jejím nežádoucím účinkům. Valproát se obvykle začíná podávat hospitalizovaným pacientům v dávce 20–30 mg/kg/den. Po dosažení terapeutické koncentrace je denní dávka upravena tak, aby byla hladina v séru udržována v rozmezí 80–125 μg/ml.
Hladina valproátu by měla být v pravidelných intervalech monitorována i u dobře kompenzovaných pacientů. TDM slouží nejen jako ukazatel vhodně zvoleného dávkování, ale i jako vodítko při hledání příčiny relapsu klinických příznaků u dříve stabilizovaného pacienta a také při rozvoji nežádoucích účinků. Poměrně spolehlivě odhalí rovněž non-compliance nemocného.
(herm)
Zdroje:
1. Ayano G. Bipolar disorders and valproate: pharmacokinetics,pharmacodynamics, therapeutic effects and indications of valproate: review of articles. Bipolar Disord 2016; 2 (2): 1000109, doi: 10.4172/2472-1077.1000109.
2. Jackson J., McCollum B., Ognibene J. et al. Three patients needing high doses of valproic acid to get therapeutic concentrations. Case Rep Psychiatry 2015; 2015: 542862, doi: 10.1155/2015/542862.
Periferní neuropatie (PN) postihuje velkou část populace, přesto zůstává poddiagnostikovaná. Květen coby měsíc povědomí o PN je příležitostí připomenout význam aktivního dotazování na příznaky, jednoduchého screeningu a hledání ovlivnitelných příčin včetně deficitu vitaminů skupiny B.
U příležitosti Světového dne preeklampsie, který připadá na 22. května, jsme vybrali dvě vystoupení z třetího ročníku kongresu Nedoklubka, kde vystoupilo několik porodníků a gynekologů s představením aktuálního stavu prevence předčasného porodu.
Příznaky periferní neuropatie (PN) a nové stížnosti na brnění v končetinách, pálivá bolest nebo svalová slabost mohou být mimo jiné projevem nežádoucího účinku užívané terapie. Léčivy indukované periferní neuropatie jsou navíc častější, než se obecně předpokládá. Následující článek proto přináší stručný přehled hlavních lékových skupin spojených s poškozením periferních nervů.
