Baricitinib v léčbě revmatoidní artritidy – kazuistika

Anamnéza a vstupní vyšetření

Po interní stránce zdravá pacientka, kuřačka, s pozitivní rodinnou anamnézou revmatoidní artritidy byla od května 2017 (tehdy ve věku 53 let) vyšetřována spádovým revmatologem pro 6 měsíců trvající symetrické artralgie drobných kloubů ruky, které měly migrující charakter, a bolestivou ranní ztuhlost, jež se zhoršovala a dosáhla doby trvání až 45 minut denně. Dále uváděla svalové křeče, pálení na kůži nad proximálními interfalangeálními (PIP) klouby, poruchu motoriky, slabost, únavu, poruchu spánku a psychické změny s depresivním laděním.

Při fyzikálním vyšetření byly drobné klouby rukou bez otoku, pacientka ale nesevřela ruku v pěst, příčný stisk nad metakarpofalangeálními (MCP) klouby byl pozitivní. Laboratorní výsledky ukázaly ještě normální hladinu CRP (5 mg/l), FW 14/hod, hodnoty krevního obrazu i biochemický laboratorní screening v normě. V rámci imunologického vyšetření byla zachycena pozitivita revmatoidních faktorů (RF) ve třídách IgG, IgM a pozitivita protilátek proti cyklickému citrulinovanému peptidu (anti-CCP).

Shrnutí: Pacientka se tedy potýká s ranní ztuhlostí, jejíž charakter i doba trvání nasvědčují možné zánětlivé etiologii. Artralgie se vyznačují symetrickou distribucí. Klouby jsou bez otoků, ale pěst nesevře, příčný stisk MCP kloubů je bolestivý. Rodinná anamnéza je pozitivní. Distribuce obtíží je podobná jako u revmatoidní artritidy (RA), chybějí kloubní otoky. Dále byla zjištěna pozitivita RF a protilátek anti-CCP.

Klinicky suspektní artralgie

Mezinárodní pracovní skupinou byla vytvořena definice CSA, která zahrnuje 5 symptomů a jednoduché vyšetření. Nejlepší poměr senzitivity a specificity má přítomnost 3–4 znaků. Kritéria CSA jsou uvedena v tab. 1.

Tab. 1  Kritéria klinicky suspektní artralgie

Další vývoj případu a nasazení léčby

S odstupem 6 měsíců po první návštěvě lékaře došlo k rozvoji mírné symetrické synovitidy MCP i PIP kloubů, rtg neprokázal signifikantní známky strukturálního poškození. Nyní byla konstatována počínající RA. Vzhledem k nízké aktivitě onemocnění byla pacientka léčena pouze sulfasalazinem v dávce 400 mg denně, a to po dobu 6 měsíců.

V únoru 2018 byla odeslána do naší revmatologické ambulance, a sice pro exacerbaci artritického syndromu se symetrickou artritidou drobných kloubů ruky a také karpů, elevací reaktantů akutní fáze (FW 60 mm/hod, hladina CRP okolo 40–50 mg/l) a opět potvrzenou pozitivitou RF IgG, IgM a protilátek anti-CCP (ve FN Plzeň).

Na základě klinického obrazu a pozitivity autoprotilátek byla potvrzena diagnóza séropozitivní RA a zahájena terapie prednisonem v dávce 10 mg denně a methotrexátem (MTX), iniciálně 15 mg, s rychlou eskalací na 25 mg týdně. Po 4 měsících byla tato léčba ukončena pro kožní alergickou reakci na MTX. MTX byl nahrazen leflunomidem v dávce 20 mg denně, po 2 měsících však byl vynechán pro dyspepsie a opětovný rozvoj kožní vyrážky. Následně během několika týdnů vzrostla aktivita základního onemocnění s výraznou bolestivostí a otoky drobných kloubů ruky a zápěstí. Laboratorní profil odpovídal aktivní revmatoidní artritidě. Na rtg snímku byly zachyceny drobné usurace v oblasti hlaviček PIP kloubů, hodnota skóre DAS28 (FW) činila 5,6, což znamená vysokou aktivitu onemocnění.

V této situaci pacientka splňovala kritéria České revmatologické společnosti ČLS JEP pro zahájení biologické terapie, ale i doporučení Evropské ligy proti revmatismu (EULAR; doporučení č. 8), které konstatuje, že není-li dosaženo kontroly onemocnění prvním konvenčním syntetickým chorobu modifikujícím léčivem a jsou-li přítomné negativní prognostické faktory (selhání více DMARDs, aktivita onemocnění, eroze na rtg snímku, pozitivita protilátek anti-CCP), má být podán biologické nebo cílené syntetické léčivo.

Cílená terapie baricitinibem

Vzhledem k intoleranci MTX i leflunomidu, vysokému stupni bolesti a únavě byla zvolena léčba přípravkem ze skupiny tsDMARD inhibitorem JAK baricitinibem (Olumiant). Před plánovanou terapií pacientka podstoupila plicní vyšetření. Rtg plic, kožní tuberkulinový test (Mantoux) i quantiferonový test byly negativní.

V červnu 2020 byla zahájena terapie baricitinibem v dávce 4 mg denně a prednisolonem v dávce 10 mg denně. Analgetická léčba zahrnovala kombinaci nesteroidního antirevmatika (meloxikam v dávce 15 mg denně) s paracetamolem a tramadolem (denně 3 × 1). Vstupní hodnota skóre DAS28-FW (Disease Activity Score pro 28 kloubů se sedimentací) 6,53 odpovídala vysoké aktivitě onemocnění (11 oteklých kloubů, 14 bolestivých kloubů, FW 41/hod, bolest vyjádřená na 100bodové vizuální analogové škále (VAS) dosáhla hodnoty 65, doba trvání ranní ztuhlosti 2 hod). Došlo k významnému poklesu funkčních schopností stanovených pomocí skóre HAQ (Health Assesment Questionare) na hodnotu 2,25, vysoké bylo skóre VAS pro únavu (75). Cílem léčby bylo dosažení remise nebo alespoň nízké aktivity onemocnění.

Výsledky léčby

Při následující ambulantní kontrole nemocná uváděla již po 2. týdnu léčby významnou redukci kloubní bolesti, hodnota VAS pro bolest poklesla o polovinu, zmírnila se únava a zkrátila se doba ranní ztuhlosti (na 45 min). Tolerance léčby byla velmi dobrá.

Trend snižování aktivity onemocnění nadále pokračoval. Při kontrole po 3 měsících léčby bylo zjištěno, že pacientka dosáhla při absenci oteklých a bolestivých kloubů cíle léčby podle principu treat-to-target (T2T), tedy remise onemocnění – hodnota DAS28-FW klesla na 1,96. Hodnoty reaktantů akutní fáze se nacházely v normě, byl zaznamenán další výrazný pokles kloubní bolestivosti (hodnota na VAS 20), aktivity onemocnění i únavy (VAS 30, resp. 25). Významně se zkrátila doba ranní ztuhlosti (30 min) a zlepšily se funkční schopnosti (pokles indexu HAQ na 1,5) (viz tab. 2).

Zlepšení stavu umožnilo redukci dávky glukokortikoidů na polovinu a minimalizaci analgetické terapie. V současné době trvá remise onemocnění, léčba je nadále velmi dobře tolerována a nemá závažné nežádoucí vedlejší účinky.

Tab. 2  Aktivita onemocnění a hodnocené parametry – před léčbou a po 3 měsících léčby

Závěr

Léčba baricitinibem poměrně rychle vedla k významné redukci aktivity onemocnění až na úroveň remise podle hodnoty DAS 28. Z pohledu pacientky došlo k výrazné redukci bolesti, ranní ztuhlosti a únavy a ke zlepšení funkčních schopností.

Ovlivnění bolesti u revmatoidní artritidy je zejména z perspektivy pacienta zcela zásadním parametrem účinnosti léčby. Bolest je základním symptomem RA a pro pacienty symptomem nejdůležitějším. Terapie baricitinibem významně potlačuje zánět a bolest (zmenšení bolesti souvisí nejen s redukcí zánětu – zdá se, že toto léčivo má i přímý analgetický efekt). Výhodu pro pacienta jistě představuje perorální cesta podání a rychlý nástup účinku, viditelný již od 1. týdne léčby.

MUDr. David Suchý, Ph.D.
oddělení klinické farmakologie FN Plzeň