Základ léčby revmatoidní artritidy (RA) tvoří farmakoterapie syntetickými a biologickými chorobu modifikujícími antirevmatickými léčivy (DMARDs). Ta ovlivňují dlouhodobý průběh RA a zpomalují strukturální progresi. Nedílnou součástí léčby RA je též fyzioterapie, balneoterapie a léčba bolesti.
Nejdůležitějším aspektem terapie je dlouhodobé potlačení zánětu kvůli významné korelaci mezi stupněm zánětlivé aktivity a dopady onemocnění. Léčba by měla být vedena tzv. k cíli, za který se považuje dosažení remise či nízké klinické aktivity RA. V případě nedosažení tohoto cíle je nutné léčbu upravit.
Pokud u pacienta existují faktory, které nepříznivě ovlivňují prognózu vývoje onemocnění, je možné již na počátku léčby přistoupit k agresivnější strategii. Za tyto faktory se považují vyšší počet postižených kloubů, pozitivita RF a/nebo ACPA, vysoké přetrvávající hodnoty proteinů akutní fáze zánětu (FW a CRP) nebo rychlý vývoj kostních erozí a poškození chrupavky.
Podle doporučených postupů České revmatologické společnosti ČLS JEP z roku 2017 by se při léčbě RA mělo začít podáváním methotrexátu (MTX) nebo jiného konvenčního syntetického DMARD v případě nemožnosti podávat MTX. Krátkodobě je možné přidat k léčbě glukokortikoidy.
Pokud se do 6 měsíců nepodaří dosáhnout cíle, je nutné přistoupit ke změně léčby. Doporučuje se podání jiného konvenčního syntetického DMARD (sulfasalazin, leflunomid), případně jejich kombinace, ke které lze v některých případech přidat též hydroxychlorochin.
V případě přítomnosti nepříznivých prognostických faktorů se ovšem přistupuje k přidání biologických léčiv – inhibitorů tumor nekrotizujícího faktoru (TNFi), dále abataceptu, tocilizumabu, případně rituximabu – k terapii methotrexátem. K nejnovějším postupům patří přidání inhibitorů Janusových kináz.
Z biosimilárních léků (biosimilars), jejichž zavádění výrazně snižuje náklady na léčbu, je v Evropě schváleno přibližně 20 léčiv v indikaci revmatických onemocnění. Schválena byla biosimilars infliximabu, etanerceptu, adalimumabu a rituximabu. V klinických hodnoceních ani v klinické praxi nebyly zjištěny relevantní rozdíly mezi biosimilars a referenčními přípravky.
S ohledem na délku používání a množství zkušeností jsou zpravidla prvními biologickými léčivy nasazovanými v terapii revmatoidní artritidy TNFi. Jejich mechanismus účinku spočívá v inhibici cytokinu TNF a jeho působení; anti-TNF léky tak tlumí projevy zánětu v kloubech a dalších tkáních. Snižují rovněž výskyt kardiovaskulárních komplikací při RA. Přestože TNFi mají obdobnou funkci, existují mezi nimi určité rozdíly – například infliximab, adalimumab, golimumab a certolizumab jsou specifické pro TNF, na nějž se vážou s vysokou aktivitou, zatímco etanercept se váže na TNF i lymfotoxin α. Při dosažení remise lze snížit dávku těchto léků nebo prodloužit interval mezi podáním, v případě selhání je vhodné zvolit jiný TNFi. Tento postup obvykle přináší žádoucí efekt, ovšem po selhání 2 látek ze skupiny TNFi značně klesá šance na úspěch této terapie.
Dalšími biologickými léky používanými k terapii RA jsou rituximab, abatacept, tocilizumab či sarilumab. Rituximab je chimérická IgG1 monoklonální protilátka proti antigenu CD20 vyskytujícímu se na povrchu B lymfocytů. Podává se zároveň s methotrexátem, obvykle coby následné biologikum po předchozím selhání TNFi. Abatacept je rekombinantní fúzovaný protein z extracelulární části lidského CTLA4 a Fc části lidského IgG1, který neaktivuje komplement. Tocilizumab, humanizovaná monoklonální protilátka proti receptoru pro IL-6, se s vysokou afinitou váže na transmembránovou i solubilní formu IL-6R a blokuje signalizaci IL-6. Je možné ho podávat v monoterapii bez methotrexátu. Sarilumab je plně humánní monoklonální protilátka proti IL-6R s podobnými vlastnostmi jako tocilizumab.
Inhibitory Janusových kináz jsou nejnovějším způsobem léčby revmatoidní artritidy. Jedná se o malé molekuly inhibující intracelulární signalizaci blokádou vazebného místa pro adenosintrifosfát (ATP) některé z Janusových kináz (JAK). Brání aktivaci kinázy a přenosu signálu z povrchu buňky do jádra, což se odehrává zejména v imunitních buňkách, kde inhibice JAK vede ke snížené odpovědi na stimulaci prozánětlivými cytokiny.
Inhibitory JAK mohou být selektivní pro některou ze 4 Janusových kináz a mohou tak ovlivňovat efekt léčby či nežádoucí účinky. Jejich výhodou je perorální podávání a krátký poločas, všechny inhibitory JAK ovšem zvyšují náchylnost k infekcím (zejména herpes zoster).
V současnosti jsou k dispozici dva inhibitory JAK – tofacitinib, který inhibuje JAK1, 2 a 3, a baricitinib inhibující JAK1 a 2. Ve fázi schvalování je selektivní inhibitor JAK1 upadacitinib a v pokročilé fázi klinického zkoušení potom selektivní inhibitor JAK1 filgotinib.
Podle klinických hodnocení jsou inhibitory JAK srovnatelně či více účinné oproti TNFi, a to jak v monoterapii, tak v kombinaci s methotrexátem.
Za přelom v léčbě revmatoidní artritidy se považují biologické a cílené syntetické léky, které výrazně snížily počet nemocných s viditelnými projevy invalidity. Většina pacientů léčených biologickou léčbou na tuto terapii reaguje, doposud se ovšem nepodařilo najít biomarker, podle něhož by bylo možné určit, zda a na který lék u nich bude jasná odezva. Nejnovější cílené syntetické léky, inhibitory JAK, představují další možnosti terapie revmatoidní artritidy a v současné době se na jejich vlastnosti i způsoby využití zaměřuje řada výzkumů.
(pak)
Zdroj: Vencovský J. Léčba revmatoidní artritidy biologickými a cílenými syntetickými léky. Bolest 2019; 22 (4): 142–146.
Periferní neuropatie (PN) postihuje velkou část populace, přesto zůstává poddiagnostikovaná. Květen coby měsíc povědomí o PN je příležitostí připomenout význam aktivního dotazování na příznaky, jednoduchého screeningu a hledání ovlivnitelných příčin včetně deficitu vitaminů skupiny B.
U příležitosti Světového dne preeklampsie, který připadá na 22. května, jsme vybrali dvě vystoupení z třetího ročníku kongresu Nedoklubka, kde vystoupilo několik porodníků a gynekologů s představením aktuálního stavu prevence předčasného porodu.
Příznaky periferní neuropatie (PN) a nové stížnosti na brnění v končetinách, pálivá bolest nebo svalová slabost mohou být mimo jiné projevem nežádoucího účinku užívané terapie. Léčivy indukované periferní neuropatie jsou navíc častější, než se obecně předpokládá. Následující článek proto přináší stručný přehled hlavních lékových skupin spojených s poškozením periferních nervů.
