Článek se zabývá použitím GnRH agonistů společně s nízkými dávkami hCG při podpoře maturace oocytů u žen ve standardních i dárcovských IVF cyklech a reaguje na práci Fatemiho publikovanou v roce 2014 v časopise Fertility and Sterility, která popisuje 2 případy žen s ovariálním hyperstimulačním syndromem (OHSS) při terapii samotnými GnRH agonisty.
Používání GnRH agonistů pro maturaci folikulů a oocytů v závěru kontrolované ovariální stimulace (COS) je rozšířenou efektivní a bezpečnou metodou v oblasti asistované reprodukce. GnRH agonisté jsou používány nejen ve standardních IVF cyklech, ale aplikace je doporučována zejména u dárkyň oocytů, u kterých slouží k získání maximálního počtu vajíček a současně snižuje závažné komplikace typu ovariálního hyperstimulačního syndromu.
U žen podstupujících IVF cyklus stále panují kontroverze ohledně optimální podpory endometria v luteální fázi. Ze zatím nejasného důvodu je u těchto pacientek suplementace estrogenů a progesteronu i ve vysokých dávkách často nedostatečná k dosažení implantace vajíčka a vzniku klinické gravidity. Někteří autoři proto doporučují podání nízkodávkovaného hCG k podpoření funkce corpu lutea a ke zvýšení endometriální odpovědi (např. 1500 IU hCG v době odběru oocytů, dávku je možno opakovat po 5 dnech). Tento postup může být dnes nazván „back to the future“, poněvadž podpora luteální fáze pomocí hCG při COS byla dříve s ohledem na vznik OHSS považována za velmi riskantní. Podání 2. dávky hCG 1500 IU by mělo být indikováno pouze u pacientek bez excesivní folikulogeneze (méně než 15 velkých folikulů) a nesmí se zapomenout na možnost vzniku OHSS s pozdním začátkem, který je spojen s endogenní sekrecí hCG v časné graviditě.
Některá IVF centra, zejména v USA, se snaží zlepšit implantaci oocytů a zvýšit pregnancy rate pomocí aplikace malého množství hCG (1000–2000 IU) k GnRH agonistům v době trigrování. Vznik OHSS při tomto terapeutickém režimu není ještě zcela prozkoumán. Fatemi publikoval v časopise Fertility and Sterility v roce 2014 dva případy žen, u kterých došlo ke vzniku OHSS při pouze samotné aplikaci GnRH agonistů bez současné suplementace hCG v luteální fázi. Autor tohoto komentáře připomíná, že v literatuře byly popsány případy vzniku OHSS ve spontánních menstruačních cyklech a bez aplikace gonadotropinů. V těchto případech se pravděpodobně jednalo o pacientky s mutací ovariálních FSH receptorů, které byly stimulovány FSH nebo endogenním hCG během spontánní gravidity. U případů OHSS popisovaných ve Fatemiho studii nebylo vyšetření na mutaci FSH receptorů provedeno. Další možným důvodem vzniku OHSS u těchto pacientek byla vysoká hladina antimulleriánského hormonu (AMH) či vysoký počet antrálních folikulů, svědčící o extrémně zvýšené ovariální rezervě. Při objasňování důvodu vzniku OHSS nelze vynechat ani možnost špatného dávkování a nekontrolované aplikace FSH či hCG samotnými pacientkami.
Bez ohledu na dva výše uvedené případy z Fatemiho práce zůstává aplikace GnRH agonistů adekvátní a účinnou terapeutickou modalitou k zabránění vzniku OHSS u většiny rizikových pacientek (např. s polycystickými či multicystickými ovarii či s elevovanou iniciální hodnotou AMH). Pacientky by však měly být seznámeny s možností rizika vývoje OHSS i při maximálně šetrném protokolu, ve kterém je i malé množství hCG doplněno současným či následným podáním GnRH agonisty.
(moa)
Zdroj: Filicori M. Preventing ovarian hyperstimulation with gonadotropin-releasing hormone agonist trigger: is anything perfect? Fertil Steril. 2014 Apr; 101 (4): 936–7.
