Identifikace vhodných pacientů pro léčbu dvojkombinací klopidogrelu s kyselinou acetylsalicylovou

Duální léčba klopidogrelem s kyselinou acetylsalicylovou se zdá být účinná při terapii cévní mozkové příhody. Vždy je ovšem nutné zvážit rizika a vybrat správnou cílovou skupinu pacientů, jak shrnuje přehledová práce publikovaná v časopisu CNS Neuroscience & Therapeutics.

V současnosti se duální protidestičková terapie (DAT) stává široce užívanou mezi pacienty s ischemickou cévní mozkovou příhodou (CMP). Přesto její indikace zůstává kontroverzní.

CMP je celosvětově druhou nejčastější příčinou smrti. Na vině je nejčastěji trombus vzniklý na podkladě tepenné aterosklerózy, při jehož tvorbě se považuje aktivace a agregace krevních destiček za klíčový bod ovlivnitelný farmakologicky, např. klopidogrelem nebo kyselinou acetylsalicylovou. Právě kombinace těchto léků pak zvyšuje jejich antitrombotický efekt, a to díky dvěma odlišným mechanismům účinku. Je již proto standardně podávána při akutním koronárním syndromu.

Identifikace vhodné cílové skupiny pacientů pro DAT

Důležitá je identifikace vhodné populace pacientů. Nejde jen o diagnózu, ale i správné načasování léčby. Za účelem upřesnění indikace bylo provedeno několik velkých randomizovaných kontrolních studií. Na základě výsledků metaanalýz a v souladu s doporučenými postupy se podařilo definovat vhodné kandidáty pro DAT.

V případě ischemické příhody nebo tranzientní ischemické ataky je ideální nasadit DAT v akutní fázi, kdy je nejvyšší riziko rekurence. To potvrzuje i studie CHANCE s 5170 vysoce rizikovými pacienty s CMP, ve které užití DAT oproti samotnému salicylátu snížilo riziko opakovaného iktu o 32 %.

Nejčastějším zdrojem cerebrálního embolu je právě ateroskleróza oblouku aorty. Bylo zjištěno, že riziko CMP 3−4násobně stoupá při velikosti aterosklerotických plaků > 4 mm. Při atriální fibrilaci se také tvoří nástěnné tromby, jež mohou po odtržení embolizovat. Antikoagulační léčba toto riziko snižuje, ale zároveň hrozí velkým krvácením.

Jsou-li antikoagulancia kontraindikovaná, DAT se jeví jako vhodná alternativa bránící CMP. Podání DAT před perkutánní transluminální angioplastikou pro zavedení stentu může předejít komplikacím s tepennou okluzí po zákroku.

Závěr

Sekundární prevence pomocí DAT je tedy účinná, největší klinický benefit z ní však mají specifické skupiny pacientů. U antiagregační terapie je vždy nutné zvážit rizika ischemizace a hemoragie.

(mtn)

Zdroj: Su Y., Cheng X., Dong Q. Dual antiplatelet therapy of clopidogrel and aspirin in secondary prevention of ischemic stroke: evidence and indications. CNS Neurosci Ther 2015 Nov; 21 (11): 870−876; doi: 10.1111/cns.12419.