Lze u pacientů s fibrilací síní bezpečně změnit OAC po perkutánní koronární intervenci?

Studie RE-DUAL PCI –⁠ analýza podskupin

Dříve publikované výsledky studie RE-DUAL PCI prokázaly, že dvojkombinace s dabigatranem ve srovnání v trojkombinací s warfarinem signifikantně snížila riziko krvácení a v prevenci tromboembolických příhod nebyla méně účinná. Cílem této post-hoc analýzy podskupin bylo zjistit, zda lze menší riziko krvácení při léčbě dvojkombinací s dabigatranem pozorovat také u pacientů, kteří před PCI již dlouhodobě užívali orální antikoagulans (OAC), a po PCI byli tedy převedeni na jinou látku. U této skupiny pacientů bylo následně rovněž provedeno srovnání nemocných, kteří měli dlouhodobě nasazen warfarin, a těch, kteří užívali přípravek ze skupiny NOAC (nových či přímých orálních antikoagulancií).

Metodika a průběh studie RE-DUAL PCI

Do studie byli zařazeni dospělí pacienti s nevalvulární fibrilací síní, kteří podstoupili PCI se zavedením metalického či lékového stentu. Indikací pro PCI byl akutní koronární syndrom nebo stabilní ischemická choroba srdeční, kontraindikací pro zařazení byly biologická či mechanická náhrada chlopně, renální selhání nebo jiné závažné komorbidity.

Pacienti byli randomizováni do skupin léčených buď dabigatranem (110 či 150 mg 2× denně) v kombinaci s klopidogrelem či tikagrelorem, nebo trojkombinací warfarinu (s cílovým INR 2,0–3,0) s kyselinou acetylsalicylovou (ASA; max. 100 mg denně) a klopidogrelem či tikagrelorem. V obou skupinách byl klopidogrel užíván v dávce 75 mg 2× denně minimálně 12 měsíců, tikagrelor v dávce 90 mg 1× denně rovněž minimálně 12 měsíců. Ve skupině léčené trojkombinací s warfarinem byla ASA užívána po dobu 1 měsíce po PCI u pacientů s metalickým stentem a po dobu 3 měsíců u pacientů s lékovým stentem.

Metodika post-hoc analýzy podskupin

Analýza srovnávala pacienty dlouhodobě léčené OAC s nemocnými bez předchozí léčby OAC. Dále ve skupině pacientů dlouhodobě léčených OAC srovnávala nemocné užívající před randomizací warfarin a ty, kteří měli v medikaci některý přípravek z řady NOAC.

Sledovanými parametry byly první výskyt závažné či klinicky významné nezávažné krvácivé příhody a složený cíl zahrnující smrt, tromboembolickou příhodu nebo nutnost revaskularizace stentu.

Výsledky

34,1 % pacientů (929/2725) užívalo před randomizací dlouhodobě OAC, z toho 61,2 % warfarin a 38,8 % NOAC. Pacienti v těchto skupinách se v době randomizace signifikantně nelišili věkem ani v hodnotách skóre CHA₂DS₂-VASc a HAS-BLED.

V rámci analýzy podskupin bylo u pacientů s anamnézou dlouhodobé léčby OAC a rovněž u nemocných bez této anamnézy léčených po PCI dvojkombinací s dabigatranem signifikantně snížené riziko krvácení ve srovnání s pacienty léčenými po PCI trojkombinací s warfarinem.

Interakce mezi typem OAC (warfarin či NOAC) a léčbou byla pozorována při srovnání dvojkombinace s dabigatranem v dávce 110 mg a trojkombinace s warfarinem; vzhledem k nízkému počtu subjektů v jednotlivých podskupinách však nebyla statisticky signifikantní. Pro dabigatran v dávce 150 mg nebyla interakce pozorována.

Závěr

Duální post-PCI antitrombotická terapie dabigatran + klopidogrel či tikagrelor je spojena s nižším rizikem výskytu významných krvácivých epizod ve srovnání s trojkombinací warfarin + ASA + klopidogrel/tikagrelor, při srovnatelném výskytu tromboembolických epizod, mortality nebo nutnosti revaskularizace stentu. Tento efekt lze pozorovat bez ohledu na to, zda pacienti před PCI dlouhodobě užívali OAC. Na základě této analýzy podskupin lze předpokládat, že u pacientů dlouhodobě užívajících OAC je možné bezpečně změnit medikaci a přejít na dvojkombinaci s dabigatranem.

(alz)

Zdroj: ten Berg J. M., de Veer A., Oldgren J. et al.; RE-DUAL PCI Steering Committee and Investigators. Is it safe to switch OACs in patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention? Results from a RE-DUAL PCI subanalysis. Poster 390. American College of Cardiology 67^th Annual Scientific Session, Orlando, 2018 Mar 10–12.