Bezpečnost a účinnost jednotlivých antitrombotických režimů u pacientů s fibrilací síní po perkutánní koronární intervenci

Analyzovaná data

Z celkem 1448 prací vyhledaných v databázích PubMed, EMBASE, EBSCO a Cochrane byly do metaanalýzy zařazeny 4 studie (WOEST, PIONEER AF-PCI, RE-DUAL PCI a AUGUSTUS) srovnávající jednotlivé antitrombotické režimy. Kritéria pro zařazení byla následující:

• randomizovaná kontrolovaná studie alespoň se 2 rameny
• studovaná populace pacientů s AKS nebo po PCI pro stabilní ischemickou chorobu srdeční nebo AKS
• kombinace antikoagulační a antiagregační léčby
• sledování významných krvácení a významných kardiovaskulárních nežádoucích příhod (MACE = úmrtí z kardiovaskulárních příčin, infarkt myokardu, CMP nebo trombóza stentu)
• sledování po dobu minimálně 6 měsíců

Vybrané studie proběhly v Evropě nebo Severní Americe, byly publikovány mezi lety 2013 a 2019, zahrnovaly celkem 10 026 pacientů (nejmenší studie 563, největší 4614 subjektů; 20−29 % žen; průměrný věk 70−72 let) sledovaných po dobu 6−14 měsíců, s prevalencí AKS mezi 28 a 61 %. Častými komorbiditami byly hypertenze, dyslipidémie a diabetes mellitus. Většina pacientů dosáhla hodnoty ≥ 3 ve skóre CHA₂DS₂-VASc pro hodnocení rizika tromboembolických komplikací při fibrilaci síní.

Porovnávány byly 4 antitrombotické režimy:

1. antagonisté vitaminu K (VKA) + duální antiagregace (DAPT = kyselina acetylsalicylová + antagonista receptoru P2Y₁₂, zejména klopidogrel)
2. VKA + antagonista receptoru P2Y₁₂ 
3. nová perorální antikoagulancia (NOACs: apixaban, dabigatran a rivaroxaban) + DAPT
4. NOAC + antagonista receptoru P2Y₁₂

Ve všech 4 studiích byla sledována bezpečnost a účinnost antitrombotické kombinace VKA + DAPT, proto byl tento režim stanoven jako referenční.

Výsledná zjištění

Pro velké krvácení dle kritérií TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) byl poměr šancí (OR) v porovnání s antitrombotickým režimem VKA + DAPT 0,58 (95% interval spolehlivosti [CI] 0,31−1,08) pro režim VKA + antagonista P2Y₁₂, OR 0,49 (95% CI 0,30−0,82) pro NOAC + antagonistu P2Y₁₂ a OR 0,70 (95% CI 0,38−1,23) pro NOAC + DAPT.

V porovnání s režimem VKA + DAPT byl poměr šancí pro závažné kardiovaskulární nežádoucí příhody (MACE) 0,96 (95% CI 0,60−1,46) pro režim VKA + antagonista P2Y₁₂, OR 1,02 (95% CI 0,71−1,47) pro NOAC + inhibitor P2Y₁₂ a OR 0,94 (95% CI 0,60−1,45) pro NOAC + DAPT.

Závěr

Antitrombotický režim NOAC + antagonista P2Y₁₂ je spojen s výrazně nižším rizikem krvácení v porovnání s režimem VKA + DAPT, a to bez významného rozdílu v účinnosti. Kombinace NOAC + antagonista P2Y₁₂ by proto měla být preferovaným antitrombotickým režimem u vysoce rizikových pacientů s FS po perkutánní koronární intervenci. Vyhnout bychom se naopak měli režimu VKA + DAPT kvůli většímu riziku krvácivých komplikací.

(mafi)

Zdroj: Lopes R. D., Hong H., Harskamp E. E. et al. Safety and efficacy of antithrombotic strategies in patients with atrial fibrillation undergoing percutaneus coronary intervention. JAMA Cardiol 2019; 4 (8): 747−755, doi: 10.1001/jamacardio.2019.1880.