Co bylo hlavním tématem odborného bloku?
Naším cílem bylo zprostředkovat význam konceptu ATB stewardship a informovat o problematice antibakteriální rezistence a správného používání antibiotik. Ta totiž představují neobnovitelný přírodní zdroj, o který musíme pečovat.
Jak tento koncept vznikl?
Již v 90. letech 20. století se začal rozvíjet v USA. Pojem stewardship původně zazníval v rámci bohoslužeb, kde znamenal pastýřství. Odborníky tento termín inspiroval a začali jej používat v medicínském kontextu. Krátce na to byl koncept zavzat do doporučených postupů Americké společnosti infekčního lékařství a Americké mikrobiologické společnosti a později se rozšířil i do ostatních odborných společností ve světě.
V současnosti je chápán jako strategie usilující o správné používání antibiotik, přičemž důraz se klade nejen na roli předepisujícího lékaře, ale apeluje i na pacienta, který by například neměl trvat na předpisu antibiotik u virové infekce. Zmíněna je rovněž role sester nebo vládních činitelů.
Kde je zejména potřeba zasáhnout?
Na všech úrovních péče. Zvýšená pozornost se problematice věnuje v nemocnicích, prostor pro zlepšení je ale i v primární péči, kde se antibiotik předepisuje velké množství a kontrola nad tím je omezená. V dohledné době by měli praktičtí lékaři pro děti a dorost absolvovat povinné kurzy s antibiotickou tématikou. Jde o aktivitu ze strany zdravotních pojišťoven.
Liší se pohled mikrobiologa, infektologa a nemocničního epidemiologa?
Jak se ukázalo během odborného bloku, výstupy z našich tří prezentací byly prakticky totožné. Všichni víme, že jde o problém, že se antibiotika v mnoha případech předepisují zbytečně, a snažíme se tuto situaci řešit. Shodli jsme se také, že zde chybí závaznější koordinační postupy a restrikce na národní úrovni.
Máte k dispozici data o spotřebě antibiotik? Kde se jimi nejvíce plýtvá?
Z primární péče se posílají data do evropských databází, ale analýzy jsou opožděné, a hůře se tedy reaguje potřebnými intervencemi. V rámci nemocnic se toto sleduje i ve spolupráci s nemocniční lékárnou. Předpokládám, že nejvíce nadužívaná jsou antibiotika právě v primární péči, kde prakticky neexistuje omezení preskripce. V nemocnicích existují antibiotická střediska a preskripce se více kontroluje.
Lékaři často indikují antibiotika bez potvrzení bakteriální infekce. Je takový postup lege artis?
Lékař by měl před předepsáním antibiotik provést mikrobiologické vyšetření a potvrdit přítomnost bakteriální infekce. To považuji za správný postup. Neoznačila bych ho jako lege artis, spíše evidence based. Klinický obraz a pravděpodobný původce – například E. coli u zánětu močových cest – nám totiž neříká nic o tom, zda je onen patogen rezistentní.
A zaručí zjištěná citlivost, že konkrétní antibiotikum infekci vyléčí?
Stoprocentní jistotu nemáme nikdy. Ale je zde pravděpodobnost tak 80 až 90 procent, že antibiotikum zabere. Rozhodně je tento přístup lepší než antibiotika střídat a naslepo zkoušet, zda zabírají.
Které pacienty nejvíce ohrožuje toto střílení naslepo?
Nejfragilnější skupinou jsou určitě děti. Časté užívání antibiotik u nich může napáchat nemalé škody. Například změny ve střevním mikrobiomu, které mohou vyústit ve vznik různých chronických onemocnění. V nemocnicích jsou pak důsledkem neuváženého nakládání s ATB nozokomiální infekce.
Které bakterie jsou nejvíce rezistentní?
Velký problém máme především s gramnegativními bakteriemi, jako je Escherichia coli či Pseudomonas aeruginosa. Tato rezistence bohužel stále narůstá.
Co nám tedy hrozí do budoucna?
Pokud bude nárůst rezistence probíhat stejným tempem jako dosud, pak podle WHO budou v roce 2050 nejčastější příčinou úmrtí infekce neléčitelné antibiotiky, jež tak předstihnou kardiovaskulární a onkologická onemocnění. Vzhledem k rapidnímu nárůstu rezistence v některých státech je však možné, že tato situace nastane ještě dřív.
A co budeme dělat, až ATB přestanou účinkovat? Máme za ně náhradu?
Zatím žádný zázrak na obzoru není. Určitou alternativou by mohla být některá fytofarmaka. Testují se také částice stříbra nebo bakteriofágy, užití těchto látek je však omezené.
Zhoršila nějak tuto situaci pandemie COVID-19? Jakou roli v tom hrají viry?
Vedle oslabení samotnou virovou infekcí a větší náchylnosti k bakteriální superinfekci má negativní dopad pozornost veřejnosti zaměřená na akutní problémy. Ty jsou totiž vidět, na rozdíl od narůstající antimikrobiální rezistence. O akutní viróze víme, ale zda máme v sobě rezistentní bakterii, už ne. Lidé také stále mají klamný pocit, že antibiotik je dost, jsou dostupná a infekci vždy zvládnou. A samozřejmě i hospitalizace z důvodu komplikací virózy zvyšuje riziko bakteriální nákazy a potřebu antibiotické léčby, a tím se kruh uzavírá.
Takže – jak antibiotika správně indikovat?
Je potřeba vědět, kde v organismu infekce probíhá a co ji způsobuje. Musíme si uvědomit, že ne každé antibiotikum proniká všude. Laboratorní ověření citlivosti původce je dalším krokem. Zapomínat bychom neměli ani na mykotické infekce. Tam je antimikrobiální rezistence možná ještě větším problémem. Lékař by měl rovněž přizpůsobovat dávky antibiotik hmotnosti pacienta. K poddávkování a nedostatečné účinnosti totiž dochází poměrně často.
MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz
