Přehled současných možností léčby pneumonie vyvolané MRSA

Pneumonie vyvolaná MRSA a její léčba

MRSA je vyvolávajícím agens u 9 % komunitně získaných pneumonií (CAP), 23 % nozokomiálních pneumonií (HAP) a 15 % pneumonií vzniklých v souvislosti s ventilační podporou (VAP). Mortalita u těchto infekcí dosahuje až 50 %. S. aureus včetně MRSA také může být vyvolavatelem sekundární pneumonie u pacientů s COVID-19.

Antibiotika používaná k léčbě pneumonie vyvolané MRSA se velmi liší z hlediska třídy, indikace (CAP, HAP, VAP), farmakodynamiky/farmakokinetiky, dostupné formy, antibakteriálního spektra (mimo MRSA) a profilu toxicity, a proto je třeba u každého pacienta pečlivě individuálně volit konkrétní přípravek. Další látky s účinností proti MRSA jsou navíc v klinickém vývoji a v budoucnu mohou nabídnout zajímavé či adjunktivní možnosti léčby.

Ceftarolin fosamil

Ceftarolin fosamil, cefalosporin 5. generace v i.v. formě, vykazuje in vitro aktivitu proti MRSA a je schválen Evropskou lékovou agenturou (EMA) i americkým Úřadem pro kontrolu léčiv a potravin (FDA) k léčbě CAP. V randomizovaných kontrolovaných studiích (RCT) s tímto přípravkem však nebyli zahrnuti pacienti s infekcí MRSA, proto je třeba spoléhat na observační práce, jejichž metaanalýza ukazuje klinickou úspěšnost ceftarolin fosamilu 72 %. Snášenlivost je dobrá, nejčastěji se objevují mírné gastrointestinální (GI) symptomy.

Ceftobiprol medokaril

Dalším i.v. cefalosporinem 5. generace s in vitro aktivitou proti MRSA je ceftobiprol medokaril. Je schválen v některých evropských zemích k léčbě CAP a HAP na základě noninferiority prokázané v RCT v porovnání s ceftriaxonem u CAP a s ceftazidimem u HAP. U podskupiny pacientů s MRSA vykázal lepší výsledky z hlediska rychlého zlepšení stavu. Snášenlivost je dobrá, z nežádoucích účinků se nejčastěji objevují GI obtíže a reakce v místě vpichu. Ceftobiprol medokaril v současnosti není schválen pro použití v Česku.

Linezolid

Linezolid je oxazolidinon v p.o. i i.v. formě s výbornou penetrací do tekutiny pokrývající respirační epitel. Je schválen k léčbě CAP, HAP a VAP a zachovává si svoji účinnost proti MRSA již po dobu 15 let klinického používání, s jen vzácně hlášenou rezistencí. V metaanalýzách RCT s pacienty s MRSA pneumonií vykazuje s různou statistickou významností vždy minimálně trend k vyšší účinnosti. Pokud se týká porovnání s vankomycinem, metaanalýza 4 RCT neprokázala větší přínos linezolidu, nicméně následná metaanalýza 6 RCT ano (o 19 % vyšší šance na klinické uzdravení). V další RCT prokázal linezolid superioritu a nižší nefrotoxicitu v porovnání s vankomycinem. Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou myelosuprese a GI symptomy.

Delafloxacin

Delafloxacin je nový fluorochinolon vykazující in vitro aktivitu proti MRSA rezistentním vůči ostatním fluorochinolonům. V p.o. a i.v. formě je schválen k léčbě CAP. V RCT prokázal noninferioritu v porovnání s moxifloxacinem z hlediska klinické odpovědi u pacientů s CAP, ve studii však byli jen 2 pacienti s infekcí MRSA a oba ve skupině s delafloxacinem. K dispozici nejsou ani výsledky observačních studií s delafloxacinem v léčbě MRSA CAP. Delafloxacin má nižší neurotoxicitu než ostatní fluorochinolony a dosud u něj nebyla hlášena těžká fototoxicita ani prodloužení intervalu QT. V mírné formě se jako nežádoucí účinek objevuje dysglykémie.

Lefamulin

Semisyntetický pleuromutilin lefamulin nedávno schválený pro léčbu CAP vykazuje in vitro aktivitu proti G⁺ i G⁻ bakteriím včetně MRSA. Jeho noninferioritu vůči moxifloxacinu v léčbě CAP potvrdily 2 RCT. V první z nich byly oba přípravky podávány v i.v. formě, u pacientů se suspektní infekcí MRSA v moxifloxacinovém rameni byl přidán linezolid, ve 2. studii byly oba přípravky podávány p.o. Lefamulin vykázal dobrou snášenlivost, nejčastějšími nežádoucími účinky byly nauzea, nespavost, hypokalémie, u p.o. formy také průjem. Lefamulin může prodlužovat interval QT.

Omadacyklin

Omadacyklin patří mezi aminomethylcykliny a je účinný in vitro proti různým G⁺ a G⁻ bakteriím včetně MRSA. FDA schválil jeho i.v. i p.o. formu, EMA ale registraci neudělila z důvodu rozdílu v mortalitě v neprospěch omadacyklinu v porovnání s moxifloxacinem. Omadacyklin prokázal noninferioritu oproti moxifloxacinu u pacientů s CAP, ovšem pouze 1 z nich měl pozitivitu MRSA. Nejčastější nežádoucí účinky jsou GI a k dispozici nejsou výsledky žádných observačních studií.

Další léčiva

Současná doporučení uvádějí mezi léčivy 1. volby u CAP, HAP a VAP se suspektní etiologií MRSA vankomycin na základě jeho noninferiority v některých srovnávacích studiích. Jeho limitací je nicméně nefrotoxicita. Využití telavancinu v léčbě pneumonie omezuje vyšší výskyt nežádoucích účinků v porovnání s vankomycinem, a to včetně nefrotoxicity.

Teikoplanin vykazuje nízkou penetraci do plic a v léčbě pneumonie s ním máme jen málo poznatků z RCT. Nedostatek dat z kontrolovaných studií v indikaci pneumonie je limitací rovněž u trimethoprim-sulfamethoxazolu, minocyklinu, doxycyklinu a klindamycinu, které mohou vykazovat in vitro aktivitu proti izolátům MRSA. Pokud jde o přidání rifampicinu jako doplňkové léčby MRSA pneumonie, neexistují dosud žádné důkazy o jeho přínosu, navíc je třeba zohlednit možné lékové interakce a toxicitu.

Závěr

Dostupnost řady různých přípravků k léčbě pneumonie vyvolané MRSA umožňuje individualizovat léčbu podle závažnosti stavu, vzniku infekce, konkrétních rizik u daného pacienta, toxicity léku, případných lékových interakcí i cesty podání.

(zza)

Zdroj: Bassetti M., Labate L., Melchio M. et al. Current pharmacotherapy for methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) pneumonia. Expert Opin Pharmacother 2022 Feb; 23 (3): 361−375, doi: 10.1080/14656566.2021.2010706.