Antibiotic stewardship v době vzrůstající rezistence bakterií vůči ATB

Otázka zdravotní i ekonomická

Hrozba ztráty účinnosti antibakteriální léčby je v 21. století stále aktuální. Pro její potlačení je velmi důležité propojení práce infektologů, klinických mikrobiologů, biochemiků, farmaceutů a farmakologů. Aktuálním problémem současnosti je navíc zpomalující se vývoj nových antibiotik. Nejen kvůli obavám z rychlosti nástupu rezistencí, ale též pro vysokou finanční náročnost výzkumu a vývoje nového léku a bohužel i další ekonomický aspekt, kdy je podstatně zajímavější zabývat se léčbou chronických onemocnění oproti akutním infekcím.

Nevhodné podávání antibiotik vede k nárůstu rezistentních bakteriálních kmenů a v neposlední míře také zvyšuje finanční nákladnost léčby. Rozvoj tohoto problému je v posledních letech natolik markantní, že se stává celosvětovým problémem jak v rozvojových, tak v rozvinutých zemích. Souhrnně řečeno − nesprávně nasazená antimikrobiální terapie s sebou nese problémy ve formě narůstající antimikrobiální rezistence, stejně jako vzrůst lékové toxicity, nežádoucí interakce a další komplikace terapií, což může ve svých důsledcích zkomplikovat i správné určení diagnózy. Podmínkou racionální antimikrobiální terapie, která vyžaduje dodržování všeobecně známých zásad, je mezioborová spolupráce na mezinárodní úrovni. Je bezpodmínečně nutné systematicky a soustavně působit jak na úrovni prevence, tak také kontrolovat antimikrobiální rezistence, abychom udrželi dlouhodobou účinnost antibakteriálních léčiv.

Několik zásad v boji proti získané rezistenci

Antibiotická historie se začala psát na počátku 20. století. Největší rozvoj na poli vývoje a uvádění nových antibiotik do praxe spadá do období let 1932−2003. Nicméně jde ruku v ruce i s detekcemi antibiotických rezistencí. Americké Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) v Atlantě uvádí, že v roce 2003 rezistence bakterie Staphylococcus aureus na methicillin dosáhla na jednotkách intenzivní péče ve Spojených státech 60 %. Každoročně umírají v USA na antibiotické rezistence vůči patogenům desetitisíce pacientů. 

Klinická definice rezistence vychází z faktu, že koncentrace antibiotika potřebná k inhibici mikrobiálního agens je vyšší než arbitrárně dohodnutá hraniční koncentrace, a z hrozby vysoké pravděpodobnosti selhání léčby infekce tímto antibiotikem. Různé bakterie jsou různě citlivé k různým antibiotikům (přirozená rezistence). Získaná rezistence je pak výsledkem problému selekce rezistentních variant kvůli častému používání daného antibiotika.

Své opodstatnění proto mají aktualizované databáze potřebných informací a kontinuální edukace lékařů i dalších zdravotnických profesionálů. Zcela zásadní je správná indikace antibiotik při prokázaném či vysoce suspektním onemocnění bakteriální etiologie, dodržení jen nezbytně nutné délky léčby, dodržení dostatečné dávky podávaného antibiotika, maximální využití starších antibiotik a jejich upřednostnění před přípravky s velmi širokým spektrem účinnosti a samozřejmě správné posouzení ukazatelů zánětlivé odpovědi hostitele, která může přetrvávat mnohem déle než vlastní působení infekčního agens.

Problémy stále aktuální... a cesty k jejich zmírnění

Stále aktuálními problémy jsou nadbytečné užívání antibiotik bez průkazu bakteriálního původce onemocnění, nedodržení dávkovacího režimu nebo aplikace antibiotika z vlastního rozhodnutí pacientem. Varující jsou studie poukazující na fakt, že v 50 % případů antibiotické léčby v nemocnicích jde o terapii zbytečnou nebo nevhodnou.

Pro eliminaci tohoto jevu je třeba zajistit, aby preskripce antibiotik vždy obsahovaly informaci o dávce, předpokládané délce léčby a stejně tak i důvody indikace. Důležité je zajištění bakteriologického vyšetření – nález může ovlivnit šíři spektra antibiotické léčby, změnu antibiotika, eventuálně jeho vysazení. Velmi důležité je průběžně revidovat účelnost a účinnost léčby pomocí laboratorních testů.

Klíčová je soustavná prevence a kontrola antimikrobiální rezistence. Je třeba, aby zdravotnická zařízení zajišťovala pravidelnou edukaci lékařů v diagnostice, léčbě a profylaxi infekcí, a to v návaznosti na národní mechanismy. Tento ucelený přístup je pak součástí mezinárodního systému zaměřeného na boj s antibiotickými rezistencemi. Strategie České republiky vychází ze snahy zajistit dlouhodobě dostupnou, účinnou, bezpečnou a nákladově efektivní antibiotickou léčbu pacientů s infekčními chorobami (Národní antibiotický program Ministerstva zdravotnictví ČR, zakotvený v Usnesení vlády ČR č. 595 ze dne 4. května 2009).

Odpovědnost na několika úrovních

Celosvětová situace nutí odborníky k zamyšlení nad zhoršující se situací v účinnosti antimikrobiální léčby a k vytváření validních postupů, které by měly alespoň zpomalit nežádoucí vývoj. Je nutné věnovat pozornost odpovědnosti na úrovni zdravotnických zařízení, klinických mikrobiologů, farmakologů, ošetřujícího lékaře i farmaceuta.

Odpovědnost zdravotnického zařízení spočívá v nutnosti zajistit přístup k laboratořím klinické mikrobiologie, podporovat informační technologie a sledovat kvalitu předepisování antibiotické léčby. Klinický mikrobiolog zodpovídá za zajištění včasné diagnózy a je třeba, aby byl k dispozici za účelem poradenství. Testuje citlivost bakterií k antibiotikům v souvislosti s platnými normami a poskytuje aktuální údaje o citlivosti běžných bakteriálních patogenů. Ošetřující lékař určuje diagnózu před předepsáním antibiotické léčby, zajišťuje, aby byly před zahájením antimikrobiální terapie odebrány vhodné mikrobiální vzorky, a vybírá látku s co nejmenším spektrem účinku. Farmaceut vydává antibiotickou léčbu pouze na lékařský předpis a sleduje spotřebu těchto léků. Informuje o nežádoucích účincích antibiotik a má poskytovat poradenství v souvislosti s kontraindikacemi a interakcemi.

(boš)

Zdroje:

1. Morency-Potvin P., Schwartz D. N., Weinstein R. A. Antimicrobial stewardship: how the microbiology laboratory can right the ship. Clin Microbiol Rev 2016; 30: 381–407, doi: 10.1128/CMR.00066-16.
2. Doron S., Davidson L. E. Antimicrobial stewardship. Mayo Clin Proc 2011; 86 (11): 1113–1123, doi: 10.4065/mcp.2011.0358.