K léčbě pacientů s těžkým průběhem onemocnění COVID-19 se užívají mimo jiné systémové kortikosteroidy. Tito nemocní jsou ve zvýšeném riziku oportunních bakteriálních i mykotických infekcí. Závažná je zejména plicní aspergilóza, mukormykóza je spíše vzácná.
55letý pacient byl hospitalizován pro těžký průběh onemocnění COVID-19 charakterizovaný febrilií, suchým kašlem a progresivní dušností trvající 3 dny. V osobní anamnéze bylo významné terminální chronické selhání ledvin (poslední rok na hemodialýze), diabetes mellitus 2. typu diagnostikovaný před 10 lety a léčený perorálními antidiabetiky, ischemická kardiomyopatie a hypertenze.
Vstupní vyšetření poskytlo následující výsledky:
Na rtg snímku hrudníku byla pozorována kardiomegalie a bilaterální difuzní opacity na plicích. Zahájena byla intravenózní (i.v.) léčba dexamethasonem v dávce 6 mg/den po dobu 14 dnů a remdesivirem (1. den 200 mg, 2.–5. den 100 mg). Dále se pokračovalo v oxygenoterapii, tromboprofylaxi a hemodialýze. Během léčby vzrostla glykémie na maximální hodnotu 16,7 mmol/l. Zlepšení klinického stavu bylo pozorováno po 14 dnech od hospitalizace.
O 3 dny později si však afebrilní pacient začal stěžovat na kašel s expektorací sputa a dysurii (přestože nebyl během hospitalizace nikdy zaveden močový katétr). V moči byla kultivačně prokázána bakterie E. coli, infekce byla zaléčena i.v. podávaným meropenemem v dávce 1 g/den po dobu 10 dnů. Rtg snímek a CT vyšetření hrudníku zhotovené 21 dní od hospitalizace však prokázaly kavitu v pravém horním plicním poli s minimálním pleurálním výpotkem vpravo. Na základě kultivačního vyšetření prokazujícího Rhizopus microsporus byla následně zahájena léčba liposomovým amfotericinem B v dávce 3 mg/kg/den. Pacient byl propuštěn po 54 dnech od hospitalizace, amfotericin B užíval ve stejné dávce ještě ambulantně po dobu 25 dní. Naplánována byla navíc pravostranná horní lobektomie.
Do systematického přehledu bylo zařazeno celkem 8 kazuistik pacientů − včetně výše zmíněné (7 mužů, průměrný věk 57,5 roku) − s COVID-19-asociovanou mukormykózou, dostupných k 9. lednu 2021 v databázích PubMed a Embase. Nejčastější komorbiditou byl diabetes mellitus (n = 4), u 3 pacientů nebyly rizikové faktory mukormykózy identifikovány. Syndrom akutní dechové tísně (ARDS) se rozvinul u 7 pacientů, elevace kreatininu byla patrná u 5 z nich. U 2 pacientů byly klinické příznaky mukormykózy identifikovány již při hospitalizaci, u zbytku k tomu došlo až po zahájení léčby onemocnění COVID-19 (průměrně po 10–14 dnech od hospitalizace). Celkově šlo o mukormykózu rinoorbitocerebrální (n = 3), plicní (n = 3), žaludeční (n = 1) a diseminovanou (n = 1). U 2 pacientů byla diagnostikována až post mortem. Všichni pacienti kromě případu prezentovaného v kazuistice výše zemřeli.
Mukormykóza je vedle aspergilózy další závažnou infekcí komplikující průběh onemocnění COVID-19. Ve vyšším riziku mohou být pacienti-diabetici užívající systémově kortikosteroidy s imunosupresivními a hyperglykemizujícími účinky. Ke zvládnutí infekce je nutná korekce hyperglykémie, léčba amfotericinem B a chirurgické řešení. Kortikosteroidy by proto měly být nasazovány uvážlivě pouze u pacientů s hypoxémií.
(mafi)
Zdroj: Garg D., Muthu V., Sehgal I. S. et al. Coronavirus disease (COVID-19) associated mukormycosis (CAM): case report and systematic review of literature. Mycopathologia 2021 May; 186 (2): 289−298, doi: 10.1007/s11046-021-00528-2.
