Antibiotická léčba těžkých rekurentních komplikací pacienta po náhradě aortální chlopně bioprotézou − kazuistika

MUDr. Markéta Skružná
Oddělení klinické mikrobiologie, IKEM

Úvod

Ceftarolin-fosamil je cefalosporin 5. generace s účinností na grampozitivní koky i gramnegativní tyčky řádu Enterobacterales s výjimkou kmenů produkujících beta-laktamázy typu ESBL, AmpC nebo karbapenemázy. Jeho hlavní význam spočívá v účinnosti na kmeny Staphylococcus aureus oxacilin/methicillin-rezistentní (MRSA). Stejně tak je účinný na většinu kmenů koaguláza-negativních stafylokoků, kde nelze použít oxacilin. Podstatou účinnosti na MRSA je silná vazba na penicilin vázající protein 2a (PBP2a).

Lék se podává jako prodrug ceftarolin-fosamil, v plazmě dojde k odštěpení fosamilu. Antibiotikum vykazuje baktericidní účinek, nízkou vazbu na bílkoviny, většina se jej vyloučí glomerulární filtrací. Ceftarolin je indikován pro terapii komplikovaných infekcí kůže a měkkých tkání a pro komunitní pneumonie. S úspěchem se také používá v off-label indikacích u diagnóz, jako jsou infekční endokarditida, meningitida, bakteriémie vyvolaná Staphylococcus aureus, nozokomiální pneumonie či infekce kostí a kloubů.

Popis případu

Muž narozený v roce 1930, s významnou stenózou aortální chlopně (ejekční frakce levé komory [EF LK] 40 %), byl přijat k náhradě aortální chlopně bioprotézou. Náhrada aortální chlopně ze sternotomického přístupu byla provedena 14. 3. 2019, výkon proběhl pod antibiotickým krytím cefazolinem, během výkonu ani bezprostředně po něm nedošlo k žádným komplikacím. 7. pooperační den byl pacient přeložen do lázní.

Po 17 dnech pobytu v lázních byl pacient 16. 4. akutně přijat do jiné nemocnice s těmito symptomy: febrilie, dyspnoe, celková schvácenost, zvracení a bolesti na hrudi. Vstupně byly zjištěny vyšší zánětlivé markery a diagnostikována pozitivita hemokultur s nálezem Staphylococcus aureus. V úvodní terapii byl nasazen piperacilin/tazobaktam.

20. 4. byl pacient přijat do IKEM k hospitalizaci a dovyšetření. Hodnota CRP byla zvýšená na 132 mg/l, leukocyty i prokalcitonin se pohybovaly v normě. Bylo patrné zarudnutí a fluktuace v průběhu sternotomické rány. Dle jícnové echokardiografie (TEE) byla prokázaná vegetace v levé síni. Tentýž den byl proveden kardiochirurgický zákrok, kdy byl v podkoží diagnostikován rozsáhlý absces. Byla provedena nekrektomie s débridementem a následně byl zaveden podtlakový systém VAC (vacuum-assisted closure). Diagnóza byla uzavřena jako infekční endokarditida bioprotézy s infekcí sternotomické rány.

V den příjmu do IKEM byla antibiotická terapie změněna, piperacilin/tazobaktam byl vysazen a nasazena kombinace oxacilin 3 g à 4 hod + gentamicin v dávce 240 mg à 24 hod + rifampicin 450 mg à 12 hod. Kultivačně z hemokultur a abscesu byl prokázán oxacilin-senzitivní Staphylococcus aureus. Pacient nadále podstupoval opakované revize rány, ta byla postupně makroskopicky čistá bez sekrece. Naposledy byl Staphylococcus aureus vykultivován 24. 4. ze stěru z rány a hemokultur.

16. den léčby kombinací oxacilin, gentamicin a rifampicin (5. 5.) bylo ošetřujícím lékařem kontaktováno antibiotické středisko. Pacient byl v té době afebrilní, sternotomická rána byla zhojena, ale došlo k elevaci CRP: 24 → 49 → 88 → 170 mg/l. Na kontrolní TEE došlo oproti nálezu z 28. 4. k významné progresi. Zvětšila se vegetace v levé síni, nově byla zjištěna vegetace v pravé síni, navíc byla patrná infiltrace kořene aorty. Vzhledem k celkovému stavu pacienta nebylo plánováno kardiochirurgické řešení. Z důvodu progrese onemocnění byla doposud užívaná kombinace antibiotik vysazena a nahrazena ceftarolinem v dávce 600 mg à 8 hodin. Minimální inhibiční koncentrace (MIC) ceftarolinu činila 0,125 mg/l. Terapie ceftarolinem byla zahájena 5. 5.

Již 3. den na terapii ceftarolinem došlo k poklesu CRP z původní hodnoty 170 mg/l na 76 mg/l (viz graf). V dalších dnech byl zaznamenán setrvalý pokles hodnot. 

Graf  Hodnoty CRP v průběhu terapie

Kontrolní jícnová echokardiografie byla provedena 11. 5. se závěrem: lehká regrese vegetace v levé síni, kompletní regrese vegetace v pravé síni. 10. den léčby ceftarolinem byl pacient přeložen do spádové nemocnice dle svého bydliště s doporučenou dobou podávání ceftarolinu po dobu 6 týdnů.

Další kontrola pacienta v IKEM proběhla 12. 6. a 4. 10. V obou případech provedená TEE vykazovala správnou funkci aortální bioprotézy bez známek infekční endokarditidy. Pacient byl poté předán do péče spádového kardiologa.

Závěr

Primárně byla terapie nasazena dle „Doporučení ESC pro diagnostiku a léčbu infekční endokarditidy z roku 2015“. Došlo ke zhojení sternotomické rány v celém rozsahu. I přes adekvátní léčbu však infekční endokarditida progredovala. Výsledkem terapie ceftarolinem byl promptní pokles CRP, za týden po nasazení léčby byla patrna regrese vegetací. Po celou dobu léčby byl hodnocen krevní obraz z obavy z neutropenie. Ta se však nepotvrdila. Pacient byl úspěšně vyléčen. I přes nízkou MIC ceftarolinu (0,125 mg/l) byl vzhledem k závažnosti infekce byl místo 12hodinového použit 8hodinový dávkovací interval.

Literatura:
1. Beneš J. Antibiotika: systematika, vlastnosti, použití. Grada, Praha, 2018.
2. Destache C. J., Guervil D. J., Kaye K. S. Ceftaroline fosamil for the treatment of gram-positive endocarditis: CAPTURE study experience. Int J Antimicrob Agents 2019 May; 53 (5): 644–649, doi: 10.1016/j.ijantimicag.2019.01.014.
3. Linhartová K., Beneš J., Gregor P. Doporučení ESC pro diagnostiku a léčbu infekční endokarditidy, 2015. Souhrn vypracovaný Českou kardiologickou společností. Cor et Vasa 2016; 58: e107–e128, doi: 10.1016/j.crvasa.2015.12.004.
4. Matzneller P., Lackner E., Lagler H. et al. Single- and repeated-dose pharmacokinetics of ceftaroline in plasma and soft tissues of healthy volunteers for two different dosing regimens of ceftaroline fosamil. Antimicrob Agents Chemother 2016; 60 (6): 3617–3625, doi: 10.1128/AAC.00097-16.
5. Pani A., Colombo F., Agnelli F. et al. Off-label use of ceftaroline fosamil: a systematic review. Int J Antimicrob Agents 2019 Nov; 54 (5): 562–571, doi: 10.1016/j.ijantimicag.2019.06.025.
6. Turner R. B., Wilson D. E., Saedi-Kwon H. et al. Comparative analysis of neutropenia in patients receiving prolonged treatment with ceftaroline. J Antimicrob Chemother 2018; 73 (3): 772–778, doi: 10.1093/jac/dkx452.