Eozinofilní myokarditida je málokdy rozpoznána zaživa − myslíme na ni?

Myokarditida je stav, který může vést k myokardiální fibróze, arytmiím nebo náhlé kardiální smrti. Je charakterizovaná histologicky detekovatelnými ložisky zánětlivých infiltrátů a myokardiální nekrózy v témž řezu. Kromě infekčních a autoimunitních příčin ji mohou vyvolat i léčiva.

Stává se to typicky u eozinofilní myokarditidy (EM), která je relativně vzácným typem; její podíl činí jen asi 0,5 %. Problémem je fakt, že často není rozpoznána u živých pacientů a je diagnostikována teprve při pitvě.

Farmaka nejčastěji způsobující eozinofilní myokarditidu

• Antibiotika (amfotericin B, ampicilin, chloramfenikol, penicilin, tetracyklin, streptomycin, cefalosporin, sulfonamidy a antituberkulotika),
• antipsychotika (klozapin),
• antiflogistika (indometacin, oxyfenbutazon a fenylbutazon),
• diuretika (acetazolamid, chlortalidon, hydrochlorothiazid a spironolakton),
• inhibitory ACE (kaptopril, enalapril),
• inotropika (dobutamin, digoxin),
• ostatní (tetanický toxoid, methyldopa, amitriptylin, lenalidomid a sulfonylurea).

Nedávná australská studie ukázala, že klozapinem indukovaná myokarditida je často přehlíženým nežádoucím účinkem s aktuální prevalencí dokonce 3 %, což je vzhledem k frekvenci využití tohoto léčiva šokující číslo. Zde prezentujeme dva případy, u kterých byl příčinou pravděpodobně olanzapin.

Případ 1

39letý muž, drogově závislý schizofrenik, byl nalezen mrtev. V okolí těla se nacházely stříkačky se zbytky morfinu a tetrahydrokanabinolu. Žádné záznamy o předchozím tělesném onemocnění nebyly nalezeny. Toxikologická analýza post mortem prokázala přítomnost olanzapinu, morfinu, venlafaxinu, oxazepamu, diazepamu a pregabalinu. Plazmatické hladiny byly v terapeutickém rozmezí. Při pitvě byla jako příčina úmrtí určena myokarditida, která pravděpodobně vedla k letální arytmii. Při histologickém vyšetření splnila kritéria eozinofilní myokarditidy.

Případ 2

36letý schizofrenik byl nalezen mrtev. Smrt byla neočekávaná, pacient neužíval drogy, neměl suicidální myšlenky ani známé tělesné onemocnění. Post mortem analýza prokázala přítomnost aripiprazolu, mirtazapinu a olanzapinu. Při pitvě byla patrná intersticiální fibróza a nekróza myocytů v myokardu, a to i v částech s makroskopicky normálním vzhledem. Léze byly různého stáří, přičemž ty mladší obsahovaly zánětlivé buňky s dominancí eozinofilních granulocytů. Příčina smrti nemohla být s jistotou stanovena, ale suspektní příčinou byla srdeční arytmie na podkladě eozinofilní myokarditidy.

Závěr

Ačkoli neexistuje jasný důkaz o tom, že olanzapin těmto osobám eozinofilní myokarditidu skutečně způsobil, jeho příbuznost s klozapinem, u něhož byly tyto účinky dokázány, by měla vést k obezřetnosti. Zařazení této nozologické jednotky do diferenciální diagnostiky kardiálních potíží je vhodné u všech pacientů, kteří uvedené léky užívají.

(pez)

Zdroje:

1. Vang T., Rosenzweig M., Bruhn C. H. et al. Eosinophilic myocarditis during treatment with olanzapine − report of two possible cases. BMC Psychiatry 2016 Mar 17; 16 (1): 70; doi: 10.1186/s12888-016-0776-y.
2. Kuchynka P., Paleček T., Mašek M. et al. Current diagnostic and therapeutic aspects of eosinophilic myocarditis. Biomed Res Int 2016: 2829583; doi: 10.1155/2016/2829583.