Doporučení pro rok 2023 některé podjednotky AML zcela vypouští a věnuje pozornost jiným. Nadále platí diagnostická podmínka alespoň 20 % blastů v kostní dřeni či periferní krvi s výjimkou podjednotky AML s rekurentními genetickými aberacemi, kde je kritériem přítomnost alespoň 10 % blastů v kostní dřeni či periferní krvi. I to má ale svou výjimku − translokaci BCR::ABL1, kde stále platí podmínka 20 % blastů.
Specifickou jednotkou je pak MDS/AML, která se užívá v případě nálezu 10−19 % blastů v kostní dřeni či periferní krvi bez přítomnosti rekurentních genetických aberací. Biologicky i prognosticky se tato jednotka řadí na pomezí myelodysplastického syndromu a akutní myeloidní leukémie.
Klasifikace AML tedy nyní vypadá následovně:
Z klasifikace tak byly odejmuty samostatné jednotky AML související s předchozí terapií, AML s dysplastickými změnami a AML s germinálními predispozicemi. Nově jde pouze o diagnostické přívlastky za samotnou jednotkou AML.
Dle WHO 2022 se AML bez definující genetické či cytogenetické aberace může dále klasifikovat podle morfologie.
Ke změnám došlo rovněž ve stratifikaci rizika:
V rámci hodnocení léčebné odpovědi došlo k vývoji v definici pojmu MRD − aktuálně jde o měřitelnou zbytkovou nemoc (tj. measurable residual disease). Negativní MRD tak nově neznamená úplnou eradikaci onemocnění, ale pokles zbytkové nemoci pod stanovenou mez. Ke stanovení MRD nejčastěji používáme multiparametrickou průtokovou cytometrii a kvantitativní polymerázovou řetězovou reakci (qPCR).
Dle doporučení ELN 2022 je stanovení MRD vhodné ve chvíli, kdy výsledek může mít vliv na výběr léčebného plánu, nicméně vzhledem k unikátnosti každého pacienta s AML je v klinické praxi volba termínu a frekvence stanovení MRD značně individuální záležitostí.
Možnosti terapie AML se nadále rozšiřují a jedním z jejích nových standardů je nyní venetoklax v kombinaci s hypomethylační látkou azacitidinem. Tato sestava se uplatňuje u neintenzivní terapie, jejímž primárním cílem je prodloužení doby do progrese (PFS) a celkového přežití (OS), případně se dá použít u vulnerabilních pacientů pro přemostění k alogenní transplantaci.
Venetoklax patří do rodiny inhibitorů Bcl-2. Podává se buď ve zmíněné kombinaci s azacitidinem v dávce 400 mg/den, kdy významně zlepšil klinickou odpověď oproti monoterapii, nebo − v případě nemožnosti užití hypomethylační látky − v alternativním režimu s nízkodávkovaným cytarabinem.
U režimu azacitidin + venetoklax je nezbytné mít na paměti, že během 1. cyklu je v rámci prevence syndromu nádorového rozpadu (TLS) dávka postupně eskalována ve 3 dnech. Podobně je v managementu terapie třeba zohlednit nezanedbatelné lékové interakce venetoklaxu především se silnými inhibitory CYP3A4.
(jala)
Zdroj: Mrkvová Z., Horňák T., Jindra P. a kol. Kapitola 3: Doporučení pro diagnostiku a léčbu akutní myeloidní leukémie (AML) (mimo APL). In: Červená kniha. Léčebné postupy v hematologii 2023. Česká hematologická společnost ČLS JEP, 20. 3. 2023. Dostupné na: www.hematology.cz/wp-content/uploads/2023/03/03-Akutni_myeloidni_leukemie-verze-01-2023.pdf
