74letá pacientka byla k nám na kliniku přijata k dovyšetření na doporučení praktického lékaře, a to pro leukocytózu, anémii a trombocytopenii.
V osobní anamnéze hypotyreóza na substituční terapii, refluxní ezofagitida, st.p. papilokarcinomu močového měchýře (Ta N0 M0, dg. v roce 2001, st.p. TUR a od té doby trvá remise). Pacientka biologicky ve velmi dobrém stavu, týden před příjmem k nám přeléčená ATB pro močový infekt. Všimla si, že se jí samy od sebe tvoří modřiny, proto vyšetřen KO u praktického lékaře.
Vstupně u nás provedeno vyšetření kostní dřeně, dle něhož byla diagnostikována akutní myeloidní leukémie (AML, M1 dle FAB, s dysplazií erytro- a megakaryopoezy, fúzní geny negativní, FLT3 i NPM1 negativní, dle NGS patogenní varianty v genech DNMT3A, TET2, CEBPA, dle cytogenetiky trisomie 21. Tj. střední riziko dle ELN. Vzhledem k věku rozhodnuto o paliativním přístupu.
Vstupně v KO: WBC 51,4 × 109/l, Hgb 107 g/l, PLT 37 × 109/l, 97 % blastů, bez koagulopatie. V kostní dřeni 92 % myeloblastů. Dle trepanobiopsie buněčnost v průměru 60 %, cca 95 % buněčné populace tvoří myeloblasty.
Po potvrzení dg. AML nasazena cytoredukce hydroxyureou 3 g/den, při poklesu leukocytů pod 20 × 109/l poté zahájeno podání 1. cyklu azacitidinu 75 mg/m2 s.c. + venetoklaxu 400 mg/den p.o.
Po dokončení aplikace azacitidinu rozvoj trombocytopenie grade IV s nutností hemosubstitucí, trvá neutropenie grade IV, jinak bez zásadních komplikací, pokračuje podávání venetoklaxu.
Pacientka byla D8 dimitována do domácího prostředí a docházela ambulantně na kontroly a substituce trombocytů. D22 Aza+Ven v KO hyperreparace v trombocytech (1600 × 109/l), neutropenie grade III, pokračuje v užívání venetoklaxu. Na další kontrole D28 trombo 1000 × 109/l, zreparována v neutrofilech (3,75 × 109/l), provedena kontrolní aspirace kostní dřeně, kde zhodnoceno jako kompletní remise, FCM LAIP 0,3 %, tj velmi dobrá odpověď.
Vzhledem k zreparovanému KO ihned nasazen 2. cyklus léčby azacitidinem, současně kontinuálně pokračuje léčba venetoklaxem. Pro následnou neutropenii grade IV podáván venetoklax ve 2. cyklu 21 dní. Profylakticky aplikován pegfilgrastim D14 každého cyklu. Vzhledem k hematotoxicitě (zejména neutropenii) nutnost odkladu následujících cyklů a redukce doby podávání venetoklaxu a posléze i azacitidinu (od 5. cyklu Ven D1–14, od 6. cyklu redukce Aza na 50 mg/m2, od 7. cyklu Ven D1–7, od 8. cyklu Aza 37,5 mg/m2).
Po 6. cyklu ověřeno v KD trvání kompletní remise AML, FCM LAIP 0,04 %, tj. trvá výborná léčebná odpověď. V 7. cyklu období neutropenie komplikováno rozvojem bilaterální pneumonie, dle CT nelze vyloučit mykotické ložisko vlevo, proto přechodně v medikaci antimykotikum, bronchoskopie bez signifikantního nálezu.
Pacientka byla léčena posakonazolem 14 dní a venetoklax byl redukován na 100 mg/den jen na 2 dny, protože v tu dobu již byl podáván D1–7. Při nasazování posakonazolu redukujeme dávku venetoklaxu o 75 % již den před podáním nasycovací dávky posakonazolu, pokud je to možné.
Po měsíci bylo kontrolní HRCT plic bez ložisek s plnou regresi pneumonie.
Následně byla pacientce obnovena dávka venetoklaxu na 400 mg D1–7. Délka cyklů byla zpočátku nad 36 dní pro hematotoxicitu. V dalším průběhu na nastavené terapii, tedy od 8. cyklu (azacitidin 37,5 mg/m2 + venetoklax 400 mg D1–7 + pegfilgrastim D14), je pacientka bez významných cytopenií v KO (max neutropenie grade II, bez trombocytopenie), cykly trvají 28–34 dní. Měřitelné reziduální onemocnění (MRD) vyšetřováno z periferní krve (FCM) – nyní po 25. cyklu je v PK detekovatelný LAIP 0,008 %.
Pacientka žije plnohodnotným životem, kontroly u hematologa podstupuje 1–2× měsíčně, od 8. cyklu je zcela bez infekčních komplikací.
Bohužel větší část pacientů z naší klinické praxe bývá v tomto věku již s významnými komorbiditami, popřípadě vyššího biologického věku, taktéž často s high risk leukémií – u nich dosahujeme průměru cca 10–12 cyklů, než začne onemocnění progredovat. Odpověď na terapii je jistě ovlivněna řadou faktorů, timing následujících cyklů a úprava dávek nebývají vždy úplně jednoznačné.
MUDr. Veronika Řivnáčová
Hematologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha
