Následující text se zabývá zásadami terapeutického přístupu k pacientům s chronickou nenádorovou bolestí (CHNNB) a zdůrazňuje jednotlivé odlišnosti v léčbě nociceptivní a neuropatické bolesti. Zároveň porovnává česká doporučení platná pro léčbu CHNNB s americkou praxí.
Chronická bolest je nejčastějším důvodem pro vyhledání lékařské pomoci a je přítomna u 20–50 % pacientů v primární péči. Možnosti terapie chronické bolesti můžeme rozdělit do 6 kategorií:
Nezbytná bývá kombinace jednotlivých postupů a multidisciplinární spolupráce specialistů v řešení bolesti. Cílem léčebného postupu je dosažení úlevy od bolesti, usnadnění nočního spánku a zároveň zvýšení funkční kapacity a kvality života. Efektivní léčba sníží intenzitu bolesti alespoň o 30 %.
Guidelines terapie CHNNB jsou zpracovány řadou zahraničních pracovních skupin: International Association for the Study of Pain (IASP), Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG), European Federation of Neurological Societies (EFNS), Canadian Pain Society (CPS), American Academy of Neurology (AAN), American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine (AANEM), American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation (AAPMR).
Jedním z nejčastějších terapeutických přístupů v léčbě chronické bolesti je používání farmak, která rozdělujeme do 3 hlavních skupin – na neopioidní léčiva, opioidy a adjuvancia, jež mají za úkol léčit vedlejší účinky spojené s léčbou bolesti nebo potencují analgezii.
Doporučení kombinovat jednotlivé přípravky vede ke zlepšení analgetického efektu a snížení nežádoucích účinků analgetik. Nezbytná je diagnostika i terapie komorbidit, jež chronické bolesti provázejí (např. deprese). Volba analgetika by se měla řídit přesnou příčinou bolesti a jejím typem. Iniciálně je proto nutné odlišit neuropatickou a nociceptivní bolest. Zároveň je důležité připomenout, že při terapii nerozhoduje biologický původ bolesti, ale její intenzita, takže v individuálních případech může být u velmi silné bolesti na místě i přechodná parenterální aplikace léku. Preferenčně je však medikace podávána neinvazivně: perorálně, transdermálně či rektálně.
Tato bolest vzniká postižením nervového systému periferního (např. postherpetická neuralgie, traumatické poškození periferních nervů, neuralgie trigeminu, bolestivá forma diabetické polyneuropatie) či centrálního (např. roztroušená skleróza, syringomyelie, zánětlivá onemocnění CNS různé etiologie, thalamická bolest).
V České republice je základem farmakoterapie použití antidepresiv a antikonvulziv dle charakteru bolesti. Volba léčiv pro periferní a centrální NPB je v podstatě shodná. Obecně platí, že u konstantní pálivé a palčivé bolesti bývají účinná antidepresiva. Antikonvulziva jsou vhodnou první volbou pro paroxysmální, neuralgiformní, vystřelující a bodavou bolest.
První linie léčby NPB je zahájena podáváním tricyklických antidepresiv 1. generace (amitriptylin, event. nortriptylin, imipramin, klomipramin, desipramin). Dále je indikované použití gabapentinoidů (gabapentin, pregabalin). Podávání náplastí s 5 % lidokainu je zahajováno specificky u pacientů s polymorbiditou a polypragmazií. První linii léčby doplňují antidepresiva (SNRI, tj. selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu – venlafaxin), jejichž účinnost se blíží tricyklickým antidepresivům.
Léky druhé linie léčby NPB představují tramadol nebo silné opioidy (oxykodon, tapentadol, buprenorfin, morfin, hydromorfon, fixní kombinace oxykodonu s naloxonem). V léčbě HIV neuropatie a pooperační či posttraumatické mononeuropatie může být efektivní náplast s 8 % kapsaicinu, u které je účinnou látkou agonista receptoru TRPV1 na zakončeních vláken C a Aδ. U HIV neuropatie se rovněž zkouší podávání kanabinoidů, u bolesti při RS je přínosná oromukózní sprejová forma kanabinoidů.
Do třetí linie léčby zahrnujeme jiná antikonvulziva (klonazepam, karbamazepin, fenytoin, lamotrigin), antagonisty NMDA receptoru (off-label ketamin, dextrometorfan). Je zkoušeno subkutánní podávání botulotoxinu A se svalově relaxačním a současně protizánětlivým efektem. Účinní mohou být α2-agonisté (klonidin, tizanidin) či některá lokální anestetika.
Specifickým případem je neuralgie trigeminu (1. volba = karbamazepin, event. oxkarbazepin; 2. volba = gabapentinoidy a TCA; 3. volba = baklofen).
Dle amerického souhrnu publikovaném na portálu UpToDate je u většiny pacientů léčba neuropatické bolesti zahajována rovněž tricyklickými antidepresivy, eventuálně duálními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI). Mezi léčiva první volby patří i ligandy podjednotky α2δ kalciových kanálů (gabapentin, pregabalin) společně s topickou léčbou (lidokain u lokalizované bolesti). Podobně jako v ČR jsou opioidy považovány za léčbu druhé volby. U specifické příčiny neuropatické bolesti (např. neuralgie trojklanného nervu) je terapie shodná s českými doporučeními. Mezi léky další volby patří tricyklická antidepresiva (nortriptylin, desipramin, amitriptylin). Léčebná strategie je znázorněna na obr. 1.
Obr. 1 Algoritmus léčby neuropatické bolesti dle UpToDate (Rosenquist, 2018)
Pozn.: SNRIs = inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu; TCAs = tricyklická antidepresiva; NMDA = N-methyl-D-aspartát.
Nociceptivní bolest je vyvolána stimulací neporušených nervových zakončení, jež se vyskytují v oblasti měkkých tkání, kůže, sliznic a periostu. Tato nervová zakončení jsou aktivována prostřednictvím řady podnětů (zánět, poranění, mechanická komprese aj.). Nociceptivní bolest rozdělujeme na somatickou a viscerální. Mezi příklady typických syndromů řadíme vertebrogenní bolesti zad, osteoartrózu a osteoartritidu různé etiologie nebo bolesti vaskulární etiologie.
Dle Metodických pokynů pro farmakoterapii CHNNB z roku 2016 sestavených kolektivem českých algeziologů i ve výše citovaném souhrnu publikovaném na portálu UpToDate v roce 2018 zůstává pro farmakoterapii tohoto typu CHNNB směrodatný třístupňový analgetický žebříček navržený Světovou zdravotnickou organizací (obr. 2). Podle něj se u mírných bolestí doporučuje začínat s neopioidními analgetiky (1. stupeň). Při nedostatečném efektu (středně silná bolest) je vhodné přidat slabá opioidní analgetika (2. stupeň), a trvá-li silná bolest, slabé opioidy se zaměnit za silné (3. stupeň).
Obr. 2 Třístupňový žebříček WHO pro léčbu bolesti
Mezi upřednostňovaná neopioidní farmaka patří v současné době preferenční inhibitory cyklooxygenázy 2 (COX-2): nimesulid, meloxikam.
Účinná jsou i starší klasická nesteroidní antirevmatika (NSA), která podle metaanalýz tlumí akutní bolest se stejnou pravděpodobností jako morfin. Řadíme mezi ně ibuprofen, diklofenak s řízeným uvolňováním, piroxikam, naproxen, kyselinu tiaprofenovou a indometacin.
Bolest s vysokou pravděpodobností tlumí i selektivní inhibitory COX-2 – koxiby, které mají na rozdíl od klasických NSA nižší gastrointestinální toxicitu. Na trhu jsou dostupné tři zástupci koxibů: celekoxib, parekoxib a etorikoxib. Celekoxib a etorikoxib jsou určeny pro léčbu revmatoidní artritidy a osteoartrózy.
Při bolesti spojené s osteoartritidou nebo chronickou bolestí zad bývá zejména v zahraničí lékem první volby paracetamol, který je však méně účinný než nesteroidní protizánětlivé látky. Paracetamol má hepatotoxické účinky při dávkách > 4 g/den a jeho nadužívání je jednou z nejčastějších příčin jaterního selhání. Na rozdíl od NSA nemá protizánětlivý efekt.
Dlouhodobé užívání opioidů volíme pouze v případech perzistující bolesti při užívání NSA a antidepresiv. Je známo, že dlouhodobé užívání opioidů má u pacientů s CHNNB jen omezenou účinnost při vysokém riziku vzniku závislosti, nicméně jsou to analgetika vhodná pro polymorbidní nemocné. U lidí se uplatňují tři druhy opioidních receptorů: μ, κ a δ, přičemž ještě existují jejich podtypy (např. μ1 a μ2). Opioidní analgetika se liší ve své afinitě a vnitřní aktivitě vůči těmto receptorům.
Slabé opioidy rozdělujeme na slabé μ-agonisty (kodein, dihydrokodein), opioidy s duálním mechanismem účinku (tramadol) nebo smíšené agonisty-antagonisty (nalbufin). Výhodná je i kombinace paracetamolu (650 mg) s tramadolem (75 mg).
Použití agonistů-antagonistů a parciálních agonistů je limitováno stropovým efektem – další zvyšování dávek navýší pouze jejich nežádoucí účinky, nikoliv analgetický efekt. Je nutno počítat s i průvodními nežádoucími účinky (nevolnost, obstipace, ovlivnění kognitivních funkcí atd.).
Silné opioidy jsou plnými agonisty na receptorech μ a ovlivňují intenzivní neztišitelné bolesti, které nelze zvládnout neopioidními analgetiky nebo slabými opioidy. Na českém trhu jsou dostupné v lékových formách s postupným uvolňováním (SR). Z perorálních opioidů jsou to morfin, hydromorfon a oxykodon, z transdermálních opioidů je dostupný fentanyl (i v transmukózní formě) a buprenorfin. Relativně novou třídu opioidních analgetik reprezentuje tapentadol – molekula se synergickým duálním mechanismem účinku (MOR-NRI). Agonistická aktivita na μ receptoru zajišťuje analgetický potenciál zejména pro nociceptivní složku bolesti a inhibice zpětné resorpce noradrenalinu zprostředkuje silnou α2 agonistickou aktivitu s potenciálem využití u neurogenního typu bolesti.
Farmakoterapie může být dále dle klinického stavu doplněna o použití tzv. adjuvantních analgetik (koanalgetik), která jsou primárně určena pro jinou indikaci než bolest (např. epilepsie či deprese). Do této kategorie spadají antidepresiva I. generace (amitriptylin a duloxetin), antidepresiva typu SNRI (venlafaxin), antikonvulziva (gabapentin, pregabalin, karbamazepin, klonazepam, valproát). Koanalgetika jsou indikovaná zejména v případech, kdy má bolest paroxysmální charakter (např. bolesti dolních zad s projevy radikulární iritace).
V rámci prevence či terapie nežádoucích účinků analgetik jsou do léčebných algoritmů zařazována rovněž pomocná léčiva, mezi která patří antiemetika (metoklopramid, haloperidol, thiethylperazin, event. ondansetron, tropisetron, granisetron). Nezastupitelné místo při řešení obstipace mívají laxativa (laktulóza, bisakodyl, event. glycerinové čípky). Riziko vzniku ulcerogenních defektů a závažného krvácení do GIT v souvislosti s podáváním NSA může pomoci snížit současné podání inhibitorů protonové pumpy (PPI, např. omeprazol).
Sumarizace léčby nociceptivní bolesti dle amerického přehledu je znázorněna na obr. 3.
Obr. 3 Algoritmus léčby nociceptivní bolesti dle UpToDate (Rosenquist, 2018)
Pozn.: COX = cyklooxygenáza; NSAIDs = nesteroidní protizánětlivé léky; TCAs = tricyklická antidepresiva.
Základním cílem léčby chronické nenádorové bolesti má být její eliminace nebo alespoň zmírnění a tím zvýšení kvality života pacienta. Léčba CHB je obtížná a dlouhodobá a často vyžaduje nasměrování pacienta na specializované centrum pro léčbu bolesti.
(moa)
Zdroje:
