doc. MUDr. Jitka Fricová, Ph.D.
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Centrum pro léčbu bolesti 1. LF UK a VFN, Praha
Klíčová slova: oxykodon, akutní bolest, chronická bolest, průlomová bolest, silné opoidy
Oxykodon IR, perorální tableta s okamžitým nástupem účinku, je semisyntetický silný opioid, agonista na μ-opioidním receptoru a také se váže na κ (kappa) receptory.
Oxykodon IR (Immediate Release) je indikován zejména u silné bolesti, kterou lze odpovídajícím způsobem zvládnout pouze pomocí opioidních analgetik. Hlavní indikací je průlomová bolest onkologického i neonkologického původu. Dalšími indikacemi jsou chronické bolesti, zejména s neuropatickou složkou, akutní pooperační a poúrazové bolesti.
Počáteční dávka u pacientů, kterým nikdy nebyly podávány opioidy, je 5 mg podávaných v šestihodinových intervalech. Během titrování celkové dávky může být dávkovací interval zkrácen nejméně na čtyři hodiny. Jednotlivá dávka záchranné medikace
by neměla být vyšší než šestina denní dávky používané lékové formy s prodlouženým uvolňováním.
Záchranná medikace by se neměla používat více než 2× denně, jestliže je potřebná častěji, je obvykle nutné zvýšení dávky základní medikace obsahující oxykodon v lékové formě s prodlouženým uvolňováním (SR). Klinická zkušenost s oxykodonem IR je v ČR zatím u nádorové i nenádorové bolesti nebo jako záchranná a doplňková medikace u základní léčby oxykodon/naloxon.
Tab. 1: Indikace oxykodonu IR
| Silná akutní bolest |
| Silná chronická bolest |
| Průlomová bolest |
| Bolest nádorová |
| Bolest nenádorová |
Oxykodon je indikován u silné bolesti u dospělých a dospívající od 12 let. Není doporučen k léčbě bolesti u těhotných žen a kojících matek. Lze ho také podávat rizikovým pacientům, ale je nutná úprava dávkování.
Doporučená úvodní dávka pro dospělé pacienty má být snížena o 50 % (např. celková denní perorální dávka 10 mg u pacientů dosud neléčených opioidy) a dávka u každého pacienta má být titrována tak, aby odpovídajícím způsobem vedla ke kontrole bolesti podle klinického stavu každého pacienta [12].
Tab. 2: Zahájení léčby silným opioidem. Upraveno podle [8, 9].
| Léčbu by měl vést pouze jeden lékař preskribující opioidy, které by měly být vyzvedávány pouze v jedné lékárně. |
| Pečlivý lékařský dohled je doporučován zejména během počáteční titrační fáze. |
| Pacienta je nutné edukovat o pravidelné monitoraci bolesti, aktivit a vedlejších účinků opioidů. |
| Počáteční léčebnou fázi léčby opioidy je doporučeno vést jako krátkodobý terapeutický test po dobu několika týdnů až měsíců. |
Pacienti s nízkou tělesnou hmotností nebo pomalým metabolismem léčivých přípravků mají užívat úvodní dávku ve výši poloviční dávky (50 %) doporučené pro dospělé pacienty, kteří dosud opioidy neužívali. Z toho důvodu nejnižší doporučovaná dávka, 5 mg užívaných každých 6 hodin, nemusí být vhodná jako úvodní dávka [12].
Klinické hodnocení OXN 3506, které probíhalo také v ČR, bylo zaměřeno na hodnocení analgetické účinnosti a příznaků zácpy sekundárně vzniklé při léčbě opioidy (obstipace indukovaná opioidy, OIC). Pacienti, celkem 270 účastníků, byli randomizováni do dvou skupin a byli léčeni OXN SR (oxykodon s prodlouženým účinkem) nebo Oxy/Nal (kombinace oxykodon/naloxon) po dobu až 5 týdnů. Oxykodon IR byl používán u pacientů při průlomové bolesti při základní medikaci nebo k potlačení abstinenčních příznaků v souvislosti s léčbou naloxonem. K hodnocení abstinenčních příznaků byla použita škála Subjective Opiate Withdrawal Scale (SOWS), která dobře specifikuje a dokáže jednoduše diagnostikovat i mírné abstinenční příznaky [1].
Oxykodon podléhá hepatické konjugaci a oxidační degradaci na metabolity, jež se následně vylučují převážně močí jako konjugované a nekonjugované metabolity, množství volného a konjugovaného oxykodonu v moči je 9–11 % [4]. Oxykodon je metabolizován prostřednictvím N-demethylace zprostředko-
vané CYP3A na noroxykodon, noroxymorfon a α - a β-noroxykodol a prostřednictvím O-demethylace zprostředkované CYP2D6 na oxymorfon a α - a β-oxymorfol [5]. N-demethylace na noroxykodon zprostředkovaná CYP3A je primární metabolickou cestou, která představuje 45 % dávky, zatímco Oemethylace na oxymorfon a noroxymorfon zprostředkovaná CYP2D6 představuje 19 % dávky [5]. Vzhledem k metabolismu CYP musejí být lékové interakce oxykodonu vzaty v úvahu u pacientů, kteří v současné době užívají nebo vysazují induktory CYP3A nebo inhibitory CYP2D6.
Inhibitory CYP3A4 – makrolidová antibiotika (klarithromycin, erythromycin a telithromycin), azolová antimykotika (ketokonazol, vorikonazol, itrakonazol a posakonazol), inhibitory proteáz (boceprevir, ritonavir, indinavir, nelfinavir a sachinavir), cimetidin a grapefruitová šťáva mohou způsobit snížení clearance oxykodonu, což může vést ke zvýšení jeho plazmatických koncentrací [12].
Anticholinergika (neuroleptika, antihistaminika, antiemetika, antiparkinsonika) mohou zvýšit anticholinergní nežádoucí účinky oxykodonu (zácpu, sucho v ústech nebo poruchy močení) [12].
Amitriptylin a tramadol neovlivňují farmakokinetiku oxykodonu, proto jej lze bezpečně používat u pacientů užívajících amitriptylin a tramadol [10, 11].
Některé experimentální studie ukazují, že oxykodon zmírňuje příznaky zejména neuropatické bolesti. V recentní studii na laboratorních potkanech byla sledována periferní neuropatická bolest vyvolaná vinkristinem s použitím oxykodonu a morfinu. V experimentu bylo sledováno potlačení alodynie a hyperalgezie a dle publikovaných výsledků byl oxykodon účinnější na statickou mechanickou hyperalgezii a dynamickou mechanickou hyperestezii. Navíc si oxykodon po opakovaných dávkách udržel významnou analgetickou účinnost, ale opakované injekce morfinu naopak vedly ke zmírnění celkové účinnosti analgetika [2].
V klinickém hodnocení [3] bylo zaznamenáno snížení aktivace G-proteinu indukované oxykodonem v mozku u myší s implantovaným nádorem, naopak účinek morfinu byl významně oslaben. Nebyl zjištěn rozdíl v aktivaci opioidního receptoru μ v míše a vazba na μ-opioidní receptory byla u obou léků podobná. Analgetická účinnost byla také vyšší u oxykodonu. Po intracerebroventrikulárním podání oxykodonu byl efekt pozorován v závislosti na dávce, zatímco analgetické účinky morfinu byly méně zjevné [3].
Riziko zneužívání a závislosti se týkají oxykodonu stejně jako jiných opioidních analgetik [7]. Je nutné dodržovat několik základních pravidel pro léčbu silnými opioidy. Klíčovým momentem je zejména zahájení opioidní léčby (tab. 2) [8, 9].
Oxykodon IR je dlouho očekávaným a vhodným rozšířením analgetického portfolia silných perorálních opioidů s okamžitým účinkem v ČR. Nové využití oxykodonu IR se předpokládá u akutní bolesti pooperační a poúrazové. V chronické bolesti je běžně používán oxykodon (SR) a uvedení IR formy pro léčbu chronické nádorové i nenádorové bolesti je vhodným doplněním základní analgetické medikace. Léčba průlomové bolesti s pozvolným nástupem nebo titrace základní léčby jsou hlavní indikací k léčbě oxykodonem IR.
Literatura na www.actamedicinae.cz/literatura
Kontakt:
doc. MUDr. Jitka Fricová, Ph.D.
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny
1. LF UK a VFN, Praha
Karlovo náměstí 32
120 00 Praha 2
e-mail: jitka.fricova@vfn.cz
