Autor: MUDr. Marek Hakl, Ph.D. Klinika algeziologie a preventivní péče, Medicinecare, s. r. o., Chirurgická klinika FN Brno a LF MU, Brno
Neuropatická bolest vzniká poškozením nebo onemocněním somatosenzorického systému. Podle lokalizace poškození dělíme neuropatickou bolest na centrální, vznikající poškozením centrálního nervového systému, a periferní, vznikající v důsledku periferní nervové léze.
Podle vzniku rozlišujeme bolest stimulovanou a bolest spontánní. Mezi stimulované bolesti patří alodynie (bolest vyvolaná podnětem, který ji za normálních okolností nevyvolává) a hyperalgezie (snížení prahu pro bolest v postižené oblasti). Stimulus může být mechanický, termický nebo chemický. Spontánní bolest může být buď trvalá (většinou pálivá), nebo paroxysmální (většinou bodavá, vystřelující). Parestezie a dysestezie mohou být spontánní či vyvolané stimulem. Spontánní a vyvolaná bolest se často u nemocného kombinují. Spontánní bolest zjistíme anamnesticky, kdežto vyvolanou bolest ozřejmí senzitivní stimulace během objektivního vyšetření citlivosti. Neuropatická bolest je vždy ohraničena příslušnou inervační oblastí a bývá spojena se senzitivním deficitem, hyperpatií a alodynií. Neuropatická bolest může časově navazovat na neurogenní lézi, stejně tak se však může objevit s časovou prodlevou. Pacienti nejčastěji charakterizují bolest jako: ostrou, palčivou, vystřelující nebo bodavou. Velmi často je udáváno noční zhoršení bolesti.
Incidence neuropatické bolesti se u evropské populace udává asi 7–8 %, s věkem riziko vzniku neuropatické bolesti exponenciálně narůstá.
Přestože se v posledních letech objevila řada poznatků z této oblasti, přesná patofyziologie vzniku neuropatické bolesti není známa. Důležitým faktorem je neuronální hyperexcitabilita primárně periferních nervových struktur, jež může následnou senzitací ovlivňovat i struktury centrální. Na molekulární úrovni dochází ke změnám v uvolňování různých chemických substancí, indukci nových genů, upregulaci iontových kanálů na receptorech a následnému ovlivnění receptorové aktivity, aktivaci mlčících receptorů apod.
Léčba neuropatické bolesti je často velmi obtížná, terapeutická odpověď na léky je nepředvídatelná a velmi individuální. Tato nejednotnost vedla ke vzniku různých metodických pokynů, často se od sebe výrazně lišících. K určitému sjednocení došlo v roce 2006, kdy Evropská federace neurologických společností (EFNS) vydala první metodické pokyny, které byly v roce 2009 aktualizovány. Doporučené postupy EFNS přinášejí velmi přehledný souhrn účinnosti jednotlivých léků, vycházející z výsledků medicíny založené na důkazech. České doporučené postupy léčby neuropatické bolesti jsou dostupné na webových stránkách České neurologické společnosti ČLS JEP www.czech-neuro.cz. V doporučených postupech jsou léky řazeny podle předpokládaného přínosu a rizik na léky první, druhé a třetí volby.
Léčba silné neuropatické bolesti by měla být především komplexní, vedle účinné farmakoterapie by měla zahrnovat i fyzikální terapii, psychoterapii či vhodné invazivní léčebné přístupy. Tito pacienti jsou většinou odesíláni na specializované ambulance bolesti.
PHN vzniká po infekčním onemocnění virem herpes zoster, postihuje především starší a imunokompromitovanou populaci. Mezi léky první linie řadí metodické pokyny gabapentin, pregabalin, TCA (tricyklická antidepresiva – amitriptylin, clomipramin, imipramin, nortriptylin) a lidokainové náplasti, k lékům druhé volby patří koncentrovaný kapsaicin a opioidy.
Pro dosažení maximálního analgetického efektu je doporučováno dosažení úvodní dávky 1 800–2 400 mg denně, teprve při dostatečném efektu lze tuto dávku snížit na „udržovacích“ 900 mg denně. Z lokálních léčebných agens je doporučován jako lék první volby 5% lidokain v náplasti. Výhodou těchto náplastí je především velmi dobrá tolerovatelnost pacientem. Velmi zajímavou léčbou se zdá být i koncentrovaný 8% kapsaicin, jenž je v současné době řazen mezi léky druhé volby. Mechanismus účinku tohoto náplasťového léku je v dlouhodobém reverzibilním znecitlivění nociceptorů exprimujících vaniloidní receptor TRPV1 v epidermis a reverzibilním snížení hustoty nervových vláken v epidermis. Tento účinek vede k úlevě od bolesti do dvou dnů a přetrvává řadu týdnů až měsíců. 8% kapsaicin je kromě postherpetické neuralgie indikován u veškeré periferní neuropatické bolesti s výjimkou diabetické polyneuropatie. Analgetický efekt po jednorázové 60minutové aplikaci přetrvává 3–6 měsíců.
Mezi systémově podávané léky druhé a třetí volby patří slabé opioidy, zastoupené především tramadolem, a silné opioidy. Z nich nejúčinnější v léčbě neuropatické bolesti se jeví oxykodon, tapentadol, případně buprenorfin. Oxykodon lze s výhodou používat v kombinovaném léku oxykodon/naloxon s výrazně nižším výskytem nežádoucích účinků (NÚ) ze strany gastrointestinálního traktu.
Většina chorob postihujících periferní nervový systém může způsobovat bolestivou periferní neuropatii. Polyneuropatie různých etiologií mají některé společné základní projevy.
Jednoznačně nejčastější příčinou polyneuropatií je diabetes mellitus (DM). Bolestivá forma periferní polyneuropatie postihuje asi 11–20 % všech diabetiků. Riziko jejího vzniku výrazně stoupá s věkem pacientů. Diabetické neuropatie tvoří různorodou skupinu poruch, které mohou být jak symetrické, tak i fokální. Postižení začíná v akrálních oblastech dlouhých nervů, proto pacient nejdříve pociťuje výpadky čití v prstech na nohou. Postižení se postupně šíří kraniálním směrem, bolest dostává „ponožkovitou“ nebo výše „podkolenkovitou“ až „punčochovitou“ lokalizaci. Při neurologickém vyšetření nacházíme poruchy čití pro teplo a bolest a poruchu vibračního čití. Základním léčebným opatřením v případě diabetické neuropatie je kompenzace DM. Ostatní léčba se od terapie u jiných příčin neuropatií neliší.
Tabulka 1: Základní projevy polyneuropatií
| Iritační senzitivní projevy | Různé parestezie a dysestezie, počínaje mravenčením přes pálení a brnění až po různě intenzivní bolest |
| Zánikové senzitivní příznaky | Hypestezie až anestezie |
| Iritační motorické příznaky | Stažení svalů až bolestivé křeče zvláště s maximem na dolních končetinách |
| Zánikové motorické příznaky | Snížení až vymizení napínacích manévrů (šlachookosticové reflexy), maxima na akrálních oblastech dolních končetin, chabé parézy distálních svalů dolních končetin |
Alkoholová neuropatie postihuje přibližně 10 % alkoholiků. Společně s cukrovkou se jedná o dvě nejčastější příčiny vzniku neuropatií. Prvním symptomem je parestezie, která časem přechází v ostrou, palčivou bolest lokalizovanou do dolních končetin. Jen výjimečně bývají postiženy končetiny horní. V prvních stadiích převažuje postižení nemyelinizovaných nervových vláken projevující se poruchou tepelného čití. Postižení silných senzorických vláken je v počátečních stadiích ojedinělé. Základním terapeutickým krokem je abstinence od alkoholu a dodržování dietních opatření.
Infekce HIV velmi často způsobuje různé formy neuropatie, její incidence u HIV pozitivních pacientů dosahuje 28 %. Postižení obvykle začíná na dolních končetinách v oblasti plosek nohou. Vzhledem k imunosupresi pacientů je polyneuropatie často doprovázena infekcí herpes zoster. Cytomegalová infekce může způsobit velmi bolestivou lumbosakrální polyradikulopatii vedoucí až k paraplegii.
Polyneuropatie mají bez rozdílu vyvolávající příčiny (diabetické, HIV, toxické a jiné) obdobný klinický obraz i reakci na léčbu. Základní léčebné opatření (tam, kde je to možné) spočívá v odstranění vyvolávající příčiny nebo minimalizaci jejího vlivu. V oblasti farmakoterapie používáme především antidepresiva a antikonvulziva.
Mezi antidepresiva první volby používaná v léčbě polyneuropatické bolesti patří TCA (amitriptylin, nortriptylin, imipramin, clomipramin) a moderní antidepresiva ze skupiny SNRI. Venlafaxin prokázal ve třech studiích u pacientů s bolestivou neuropatií dostatečný účinek, i když o něco nižší než imipramin. Z NÚ se objevily především gastrointestinální obtíže, vysoký krevní tlak a změny na EKG. Efektivita duloxetinu byla srovnatelná s gabapentinem a pregabalinem. Tyto léky byly původně vyvinuty jako antikonvulziva, účinkují na principu modulace kalciových kanálů. Analgetický efekt SSRI antidepresiv prokázán nebyl.
Efekt pregabalinu v léčbě polyneuropatie potvrdilo několik studií, některé s negativním výsledkem pro dávku 150 mg denně, avšak s velmi dobrým efektem pro dávku 300–600 mg denně. Další studie prokázaly stejný analgetický efekt gabapentinu a nortriptylinu (původně vyvinut jako antidepresivum). NÚ byly ojedinělé. Výsledky studií pro karbamazepin byly nejednotné, velké randomizované studie však efekt u polyneuropatie neprokázaly. Léky druhé a třetí volby
Prokázaný analgetický efekt mají oxykodon, tramadol, buprenorfin a zejména na trhu nově dostupný tapentadol. Z NÚ byly zaznamenány především nauzea a obstipace, které se v případě použití tapentadolu nebo kombinovaného preparátu oxykodon/naloxon vyskytují minimálně. Dobrý analgetický účinek tapentadolu v léčbě neuropatické bolesti pravděpodobně souvisí s jeho duálním principem účinku, kdy se chová jako µ-opioidní agonista a zároveň ovlivňuje zpětné vychytávání noradrenalinu v CNS. Antikonvulziva Při selhání či nemožnosti použití antikonvulziv první volby lze použít karbamazepin nebo fenytoin.
K dalším léků patří antagonisté NMDA receptorů (dextrometorfan, ketamin) a kyselina thioktová.
Neuralgie nervus trigeminus je charakterizována krátkými jednostrannými atakami ostré palčivé bolesti typu elektrického výboje. Rozlišujeme dva základní typy: primární (esenciální) a sekundární.
Mezi léky první volby patří karbamazepin a oxkarbamazepin. Užití karbamazepinu je limitováno častým výskytem NÚ (závratě, ospalost, rozostřené vidění) a farmakologickými lékovými interakcemi. U pacientů netolerujících tuto léčbu jsou jako léky druhé volby doporučovány lamotrigin a baclofen, případně zvážení chirurgické intervence. V některých případech se setkáváme s dobrým efektem slabých či silných opioidů, především tramadolu, oxykodonu, buprenorfinu. Velmi dobrý analgetický efekt má i tapentadol, který je dostupný jak v retardované formě, tak i ve formě s rychlým nástupem účinku. I zde jako lék druhé volby můžeme s opatrností použít 8% kapsaicin.
Mezi nejčastější příčiny centrální neuropatické bolesti patří cévní mozkové příhody, skleróza multiplex a traumatické poškození míchy. Centrální neuropatická bolest je lokalizována v neuroanatomicky definované oblasti s částečným nebo kompletním senzitivním deficitem, často jsou přítomny projevy hypersenzitivity.
K lékům první volby patří dle doporučení EFNS pregabalin, gabapentin a amitriptylin. Účinné jsou zejména vysoké dávky amitriptylinu (až 150 mg denně), avšak jeho užívání je omezeno vysokým výskytem NÚ (ospalost, závratě, sucho v ústech), proto jej řada lékařů jako lék první volby nepoužívá.
V případě nedostatečného efektu jsou indikovány léky druhé volby. K nim se řadí slabý opioid tramadol a silné opioidy s přednostní afinitou k neuropatické bolesti.
V případě neúspěchu výše uvedených léků lze vyzkoušet léky třetí volby. Mezi ně patří lamotrigin a kanabinoidy. Závěr Léčba neuropatické bolesti má vlastní specifika. V našich ordinacích se však díky stárnutí populace budeme s tímto typem bolesti setkávat stále častěji. Při léčbě neuropatické bolesti hraje velmi výraznou roli doba od prvního výskytu bolesti do zahájení terapie. Šance na ovlivnění neuropatické bolesti trvající roky je u systémově podávaných léků minimální, dobrý efekt však zaznamenává 8% kapsaicin.
článek MUDr. Hakl: „Léčba neuropatické bolesti" byl uveden ve vydání Acta medicinae Vnitřní lékařství 2018.
Kontakt:
MUDr. Marek Hakl, Ph.D.
Klinika algeziologie a preventivní péče
Chirurgická klinika FN Brno a LF MU
Dělnická 53
624 00 Brno
e-mail: marek.hakl@volny.cz
