V léčbě akutní i chronické bolesti jsou mezi pacienty velmi oblíbená nesteroidní antirevmatika (NSA), a to pro svou dobrou účinnost a minimální výskyt tolerance i při dlouhodobém podávání. To ovšem na druhé straně vede k jejich nadužívání, protože jsou mylně vnímána jako „zcela neškodná“ léčiva − na rozdíl od opioidů, u nichž se nemocní obvykle obávají možného vzniku závislosti.
NSA sice mají mezi analgetiky důležité místo, je však třeba je užívat jen krátkodobě, neboť s pravidelným, respektive dlouhodobým podáváním mohou být spojené závažné a potenciálně až letální nežádoucí účinky (NÚ) – gastrointestinální (GI), kardiovaskulární (KV) nebo poškození ledvin a jater. Vzhledem k rostoucímu trendu samoléčení a značné „kreativitě“ českých pacientů, kteří často nedodržují doporučené dávkování nebo kombinují předepsané léky s volně prodejnými přípravky, potom dále roste riziko předávkování, lékových interakcí i nežádoucích vedlejších efektů terapie bolesti.
Potenciální toxicita NSA se jeví jako klinicky závažná především u starší populace s polypragmazií, jež představuje většinu uživatelů těchto analgetik. Rizikové je jejich užívání souběžně s kortikosteroidy, antiagregancii, antikoagulancii (včetně přímých − DOACs /dříve NOACs/) a samozřejmě dalšími NSA. Proto se zejména u geriatrických pacientů doporučuje dávat přednost paracetamolu, opioidům, případně jejich kombinaci před systémově užívanými NSA.
Opioidy lze naopak označit za relativně bezpečná analgetika, neboť s jejich podáváním se nepojí toxicita pro parenchymatózní orgány, hematopoezu ani zasahování do funkce koagulačního systému. Jsou tak vhodná například pro polymorbidní pacienty. Samozřejmě je třeba dbát opatrnosti u vyššího dávkování a rychlého navyšování dávek pacientem a klíčová je v tomto případě individualizace terapie.
Hlavními NÚ opioidů, s nimiž je třeba počítat, jsou obstipace, dechová deprese, narušení spánkové architektury nebo vznik fyzické závislosti. I když však tato analgetika mají různé nežádoucí účinky, prakticky žádné z nich při adekvátním terapeutickém postupu neohrožuje život pacienta.
Jedním ze způsobů jak co nejvíce snížit uvedená rizika je nasazení co nejnižších dávek tramadolu potencovaných paracetamolem. Tramadol je slabý opioid, při jehož užívání se NÚ vyskytují mnohem méně než u silných opioidů. Každopádně je vždy třeba zvažovat individuální prospěch a rizika léčby u konkrétního pacienta a usilovat o aktivní management rizik. Vhodnými vodítky jsou „Metodické pokyny pro farmakoterapii bolesti“ a další doporučené postupy odborných společností.
Světová zdravotnická organizace (WHO) stanovuje 3 stupně farmakoterapie bolesti podle její intenzity, přičemž v každém z nich je možné k základnímu analgetiku vhodnému pro daný stupeň připojit adjuvantní farmaka, nejčastěji antidepresiva a antikonvulziva.
V posledních letech navíc došlo ke změně v přístupu k indikaci kombinovaných analgetik. Zatímco dříve byla doporučována pro terapii akutní a pooperační bolesti, neboť používané složky se sice potencovaly v analgetickém účinku, ale vykazovaly značnou orgánovou toxicitu nebo v důsledku jejich užívání vznikaly dlouhodobé abúzy s obtížnou odklonitelností, dnes se kombinovaná analgetika dostala do popředí. Bylo to umožněno zejména fixními kombinacemi účinných látek, které mají synergický či aditivní účinek a dávku jednotlivých složek v nich lze výhodně redukovat.
Takto se − v malé dávce umožňující bezpečné užití i vícekrát denně − ve fixních kombinacích uplatňují kyselina acetylsalicylová (ASA), paracetamol, kodein, kofein a tramadol.
Například v případě tramadolu je rizikové jeho podávání v monoterapii, zejména ve vyšších dávkách, u nichž při překročení stropu analgetického účinku vzniká již pouze psychická závislost. Následně je tedy nezbytné včas zaměnit tramadol za jiný přípravek, použít adjuvantní medikaci nebo při progresi bolestivého stavu přejít na silné opioidy. Obávaný je přitom zejména potenciálně život ohrožující serotoninový syndrom, jsou-li vysoké dávky tramadolu kombinovány s antidepresivy. Naopak při malých dávkách tramadolu, které se nejčastěji používají u kombinovaných přípravků, se serotoninový syndrom prakticky nevyskytuje.
Tramadol je aktuálně na trhu ve fixní kombinaci s paracetamolem a NSA, přičemž v takto limitovaných dávkách (37,5 mg tramadol/325 mg paracetamol) představuje šetrné analgetikum, které ani při delší medikaci nepůsobí závažné NÚ. Naopak je během ní mnohem bezpečnější než chronické užívání klasických NSA. Může se jednat i o záchrannou medikaci při dlouhodobém užívání jiných analgetik (včetně opioidů) a často první volbu u slabé či středně silné bolesti u seniorů a polymorbidních pacientů. Zde totiž ani při dlouhodobějším používání nehrozí nežádoucí účinky a abúzy, orgánová bezpečnost je násobně vyšší než u chronické medikace NSA a nebezpečí GI komplikací je minimalizováno.
(esr)
Zdroje:
1. Vranová V. Léčba chronické bolesti – analýza rizik léčby bolesti nesteroidními antirevmatiky a tramadolem ve fixní kombinaci s paracetamolem. Farmakoterapeutická revue 2023; 8 (5): 1–2.
2. Kozák J. Komentář. Farmakoterapeutická revue 2023; 8 (5): 2–4.
