Autoři: doc. MUDr. Luboš Holubec, Ph.D., MBA Oddělení klinické onkologie, Nemocnice Na Homolce, Praha; Biomedicínské centrum, LF UK v Plzni Ing. et Ing. Jiří Polívka Biomedicínské centrum, LF UK v Plzni MUDr. Martin Šafanda Oddělení klinické onkologie, Nemocnice Na Homolce, Praha
Využití silných opioidů u chronické nádorové bolesti (CHNB) smíšeného typu má svá specifika, a to zejména u starších nemocných. Senioři jsou zpravidla polymorbidní a typická je u nich polyfarmakoterapie, často kombinovaná s polypragmazií. U seniorů se snižuje počet opioidních receptorů a vzájemný poměr jednotlivých frakcí těchto receptorů (µ, κ, δ). Zvyšuje se senzitivita k opioidům, což může eskalovat nežádoucí účinky těchto analgetik. Starší nemocní většinou lépe snášejí intenzivní bolestivý podnět, ale s chronickou bolestí se často vyrovnávají velmi špatně. Vzhledem k očekávaným nežádoucím účinkům je u nich častěji nezbytná rotace opioidů. Aplikace silných opioidů ve stáří by měla být jednoduchá, přitom ale účinná a bezpečná. Z hlediska neuropatické bolesti jsou opioidy zařazeny i u seniorů do druhé a třetí linie léčby.
Zcela jiná situace ale nastane u nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním, kteří přijdou do ambulance lékaře se známou CHNB, ale v rámci smíšené nádorové bolesti začne progredovat složka neuropatická. K tomu dochází zejména v případě, kdy je nemocný léčen chemoterapeutiky, která neuropatii způsobují (např. taxany, platinové deriváty). Vnímání bolesti je u seniorů odlišné ve srovnání s ostatní populací. Farmakoterapie bolesti u seniorů proto vyžaduje specifický přístup s ohledem na změněnou farmakokinetiku a farmakodynamiku i vyšší výskyt nežádoucích léčebných interakcí. Farmakoterapie ve stáří by měla být účinná, jednoduchá a bezpečná. V klinické praxi často dochází k předčasnému ukončení jinak úspěšné protinádorové léčby v důsledku špatného managementu léčby bolesti ve stáří či špatné komunikace mezi lékařem a pacientem. Eliminaci těchto rizik je věnována následující klinická kazuistika.
Jde o případ muže, kterému bylo v době stanovení nádorové diagnózy 74 let. Nemocnému byl diagnostikován pokročilý dlaždicobuněčný bronchogenní karcinom levé plíce s prorůstáním do mediastina, s mnohočetným postižením hilových a mediastinálních lymfatických uzlin, klasifikace T4N2M0, stadia IIIB. Dle anamnézy se jednalo o polymorbidního nemocného, silného kuřáka, s ischemickou chorobou srdeční, CHOPN, diabetem 2. typu a periferní neuropatií dolních končetin. Nemocný trpěl silnými bolestmi v oblasti levého hemithoraxu, VAS 6–8 (na stupnici 0–10).
Anamnesticky udával zhoršení intenzity bolestí po dobu 3–4 měsíců. Bolest byla trvalého charakteru, především v noci. Nemocný tak trpěl poruchami spánku, byl depresivní. Vystřídal více neopioidních analgetik (NSAID, tramadol) s četnými nežádoucími účinky. Udával především gastrointestinální toxicitu (nechutenství, nevolnosti, zvracení) s váhovým úbytkem 12 kg za poslední čtyři měsíce. Vzhledem k očekávané neurotoxicitě chemoterapeutické léčby zahájil nemocný léčbu CHNB silnými opioidy v tabletové formě (oxykodon, tapentadol). Dle sdělení rodiny na pravidelnou medikaci podle hodin zapomínal, přitom odmítal spolupráci s přípravou léků. U nemocného se také objevila v důsledku pokročilého nádorového onemocnění dysfagie.
Nemocného jsme proto přesvědčili o vhodnosti využití transdermálního terapeutického systému (TTS), který vyžadoval pravidelnou asistenci při výměně náplasti. Tak byla zachována pravidelnost výměny TTS. Nemocný zahájil léčbu transdermálním fentanylem. Optimální byla dávka 100 µg/h, která plně pokryla složku nocicepční CHNB. Pro četné komorbidity zahájil nemocný onkologickou léčbu sekvenční chemoradioterapií, kde jsme jako chemoterapeutický režim zvolili kombinaci karboplatiny s paklitaxelem.
Nemocný zareagoval na tuto kombinaci výraznou parciální regresí primárního plicního nádoru, včetně lokoregionálních uzlin. V průběhu léčby však progredovala neuropatie dolních končetin. Nemocnému byl do medikace přidán neurontin ve vstupní dávce 3× 100 mg (titrován do dávky 1 800 mg) se zlepšením neuropatické složky bolesti. K úplnému zlepšení však nedošlo. Změnu neurontinu na pregabalin nemocný odmítal.
Proto jsme provedli rotaci transdermálního fentanylu na buprenorfin (Transtec) v ekvivalentní dávce 140 µg/h. V průběhu další onkologické léčby došlo k ústupu jak nocicepční, tak neuropatické složky bolesti s výrazným zlepšením kvality života nemocného. U nemocného přetrvávala nespavost i přes ústup nočních bolestí, nejspíše v důsledku léčby silnými opioidy. Jako koanalgetikum jsme proto přidali trazodon s dobrým terapeutickým efektem. V průběhu další onkologické léčby bylo možno dávku buprenorfinu postupně snižovat až na 70 µg/h, kterou jsme ponechali jako dávku udržovací.
Nejvíce validních dat z hlediska silných opioidů pro léčbu smíšené nádorové bolesti s polyneuropatickou složkou máme u tabletových forem silných opioidů (oxykodon, tapentadol). Často se však v klinické praxi setkáváme s faktem, že senioři odmítají další perorální preparát, protože užívají spoustu léků perorálně a tableta je pro nemocné psychickým blokem. Navíc na tuto medikaci v pravidelných intervalech zapomínají. Další důležitou skutečností je častá gastrointestinální toxicita při aplikaci silných opioidů v perorální formě. Z některých klinických studií a četných klinických kazuistik vyplývá, že buprenorfin je velmi vhodnou alternativou. Tento systém splňuje požadavek jednoduché aplikační formy při zachování maximálního léčebného účinku. Buprenorfin (Transtec) je z farmakologického hlediska částečným agonistou na receptorech µ a na receptorech κ.
Řada klinických studií potvrdila příznivý poměr mezi kvalitní analgetickou účinností a nežádoucími účinky tohoto analgetika. Dechový útlum se vyskytuje při použití buprenorfinu zřídka a málokdy je klinicky významný. Při renální a jaterní nedostatečnosti není třeba redukovat dávku. Proto je velmi dobře tolerován staršími pacienty, a je tak u této skupiny nemocných optimální alternativou léčby smíšené CHNB.
článek doc. Holubec „Buprenorfin v léčbě chronické nádorové bolesti“ byl uveden ve vydání Acta medicinae Onkologie / Hematoonkologie 2018
Kontakt:
doc. MUDr. Luboš Holubec, Ph.D., MBA
Oddělení klinické onkologie, Nemocnice Na Homolce
Roentgenova 2, 150 30 Praha
e-mail: lubosholubec@seznam.cz
