Umíme správně řešit osteporotické zlomeniny?

Úvod

Osteoporotické zlomeniny mohou být zapříčiněny i působením minimální energie. Následky těchto fraktur však mohou být pro pacienta velmi významné, u mnohých osob po těchto zlomeninách dochází ke snížení fyzické kondice, ovlivnění kvality života nebo zhoršení kognitivních schopností. Současně tyto obtíže vedou k nárůstu výdajů ve zdravotnictví a zvýšené potřebě dlouhodobé péče o takto postižené pacienty.

Mezinárodní data ovšem ukazují, že pouze malá část pacientů s vysokým rizikem osteoporotických zlomenin dostává odpovídající antiosteoporotickou terapii, a to včetně jedinců po osteoporotické zlomenině. Na základě aktuálních doporučení by všem pacientům vyššího věku, zejména ženám po menopauze, měl být po nízkoenergetické zlomenině nabídnut plán managementu osteoporózy. Podle současných poznatků by léčba osteoporózy měla začít velmi záhy po prodělané zlomenině. 

Celosvětová výzva k akci aneb 4 pilíře řešení zlomenin

Současná doporučení zdůrazňují, že je vhodné nesoustředit se pouze na akutní řešení zlomenin, ale zvolit komplexní řešení. Iniciativa Global Call to Action hovoří o 4 pilířích, které jsou významné při léčbě osteoporózy u starších osob po prodělaných osteoporotických frakturách:

1. Akutní péče: Multidisciplinární péče o pacienta bezprostředně po fraktuře.
2. Rehabilitace: Stanovení vhodného rehabilitačního programu k navrácení funkčního stavu, dosažení nezávislosti a zlepšení kvality života, přičemž je vhodné začít rehabilitovat co nejdříve.
3. Sekundární prevence: Komplexní sekundární prevence po každé osteoporotické fraktuře, zhodnocení rizika dalších pádů, posouzení stavu kostí.
4. Národní strategie: Vytvoření multidisciplinárních národních iniciativ, které by dbaly na dodržování výše zmíněných bodů.

Algoritmus řešení osteoporotických fraktur

Pro všechny pacienty, kteří jsou po fraktuře po nízkoenergetickém úrazu ošetřováni v nemocnici, je přínosem multidisciplinární přístup, jenž zahrnuje komplexní lékařskou péči, zhodnocení funkční a psychologické způsobilosti i vhodnou předoperační přípravu. Samozřejmostí jsou také laboratorní vyšetření, která umožní zhodnotit aktuální stav pacienta a hrají roli rovněž při volbě adekvátní léčby.

Britští a egyptští autoři ve své recentní práci na základě egyptských doporučení pro management osteoporózy vytvořili algoritmus pro řešení osteoporotických fraktur:

• Akutní péče – multidisciplinární péče v akutním stadiu.
• Péče o pacienta po prodělané fraktuře:
  • rehabilitace
  • posouzení rizika pádů
  • zhodnocení sarkopenie
  • zhodnocení funkčního postižení
  • posouzení rizika dalších fraktur
  • provedení denzitometrie
  • optimalizace podávané medikace
• Provedení vhodných laboratorních testů:
  • ukazatele kostního metabolismu – vápník, fosfáty, kostní alkalická fosfatáza, vitamin D
  • renální funkce – odhadovaná glomerulární filtrace (eGFR)
  • mineralogram
  • jaterní funkce
  • IgA a protilátky proti tkáňové transglutamináze v případě podezření na celiakii
  • CRP a sedimentace erytrocytů
  • krevní obraz
  • elektroforéza bílkovin
  • endokrinní funkce – TSH, HbA_1c
  • hormony – testosteron, prolaktin
• Zahájení vhodné léčby v průběhu 1−2 týdnů po fraktuře.

V rámci rehabilitace a řešení pádů je doporučován následující postup:

• Identifikace křehkých pacientů s rizikem pádů.
• Trénink svalové síly a rovnováhy u osob v nižším až středním riziku pádů.
• Multifaktoriální intervence u osob ve vysokém riziku pádů.
• Hodnocení vývoje stavu pacienta a odpovědi na zvolenou léčbu.
• Řešení sarkopenie s navrácením funkčních schopností, nezávislosti a kvality života.

Farmakoterapie osteoporózy

Při terapii osteoporózy rozlišujeme 2 základní skupiny léčiv: Při antiresorpční léčbě se nejčastěji využívají bisfosfonáty a denosumab. Anabolická léčba spočívá v podávání teriparatidu nebo romosozumabu.

V průběhu 1−2 týdnů po fraktuře by podle výše uvedeného algoritmu měla být zahájena odpovídající farmakoterapie. Volba vhodné léčby je přitom závislá na hodnotách renálních funkcí (na základě eGFR) a riziku dalších fraktur:

• eGFR ≥ 30 ml/min/1,73 m² – nutnost zhodnotit riziko dalších fraktur:
  • velmi vysoké riziko fraktur – zahájení anabolické léčby následované antiresorpční léčbou
  • vysoké riziko fraktur – léčba perorálními bisfosfonáty, při jejich intoleranci eventuálně i.v. aplikace zoledronátu nebo s.c. aplikace denosumabu
• eGFR < 30 ml/min/1,73 m² – léčba denosumabem

Při podávání antiosteoporotické terapie je nezbytné dbát na kontraindikace u jednotlivých modalit. Anabolická terapie je kontraindikovaná u pacientů s těžkým renálním postižením, hyperkalcémií, hyperparatyreózou, Pagetovou chorobou, výskytem kostních malignit či kostních metastáz a po radioterapii. Podávání perorálních bisfosfonátů je kontraindikované u chorob žaludku a jícnu, dysfagie a při neschopnosti stát nebo sedět vzpřímeně po dobu 30−60 minut.

Před nasazením léčby bisfosfonáty či denosumabem je vhodné provést preventivní stomatologické vyšetření. Před nasazením denosumabu se také doporučuje nejdřív zkontrolovat sérové hladiny kalcia a množství vitaminu D a během terapie poté zajistit jejich dostatečnou suplementaci.

(viv)

Zdroj: El Miedany Y., Toth M., Elwakil W., Saber S. Post-fracture care program: pharmacological treatment of osteoporosis in older adults with fragility fractures. Curr Osteoporos Rep 2023 Aug; 21 (4): 472−484, doi: 10.1007/s11914-023-00791-w.