Stávající nedostatečná identifikace a léčba jedinců s osteoporózou je vystavuje vysokému riziku zlomenin a následné invalidity, ztráty soběstačnosti i předčasné smrti. Důsledky osteoporózy jsou také spojeny s vysokými náklady na léčbu a péči o tyto nemocné. Americká Nadace pro zdraví kostí a osteoporózu (BHOF) vydala v roce 2022 aktualizaci doporučení pro lékaře ohledně prevence, posouzení rizika, diagnostiky a léčby osteoporózy u postmenopauzálních žen a mužů starších 50 let. Přinášíme synopsi hlavních doporučení.
Úvod
Osteoporóza je nejčastější metabolické onemocnění na světě. Probíhá subklinicky až do své první manifestace ve formě zlomeniny. Každá zlomenina u jedince nad 50 let věku je spojena s významným zvýšením rizika dalších zlomenin, zejména v následujícím roce. Nejčastějším typem osteoporotické zlomeniny jsou klinické a subklinické zlomeniny obratlů. Neléčená osteoporóza může vést k invaliditě, ztrátě soběstačnosti i předčasné smrti. Správně zvolená léčba klinický stav pacientů významně zlepšuje. Zásadní roli v záchytu osteoporózy hrají praktičtí lékaři. Hlavní doporučení pro prevenci, záchyt, diagnostiku a léčbu u postmenopauzálních žen a u mužů starších 50 let shrnujeme v následujících bodech.
Všeobecná doporučení
- Informujte pacienta o jeho riziku osteoporózy, zlomenin a potenciálních důsledků.
- Doporučte stravu s dostatečným příjmem vápníku (1000 mg/den u mužů ve věku 50–70 let, 1200 mg/den u žen ve věku ≥ 51 let a u mužů ve věku ≥ 71 let), případně také suplementaci.
- Monitorujte sérovou hladinu 25-hydroxyvitaminu D a k udržení cílového rozmezí ≥ 50 nmol/l až ≤ 125 nmol/l (při známém nebo suspektním metabolickém onemocnění kostí ≥ 75 nmol/l) využívejte suplementaci (800–1000 j./den).
- Identifikujte a řešte modifikovatelné rizikové faktory pádů (užívání sedativně působících léčiv, polypragmazie, hypotenze, poruchy chůze nebo zraku).
- Podporujte zanechání kouření a nadměrné konzumace alkoholu.
- Doporučte pohybovou aktivitu podporující svalovou sílu a rovnováhu.
- U jedinců s bolestmi po osteoporotické zlomenině předepisujte/doporučte volně prodejná analgetika či nefarmakologickou léčbu bolesti, omezení klidu na lůžku a fyzikální léčbu, v případě neúspěšné terapie bolesti odešlete pacienta k algeziologovi, eventuálně psychiatrovi.
- Koordinujte péči o pacienta po zlomenině včetně rehabilitace a vyšetření i případné léčby osteoporózy.
Doporučení pro diagnostiku
- Každou zlomeninu posuzujte jako potenciálně osteoporotickou.
- Každý rok měřte tělesnou výšku pacienta (stejným nástěnným metrem a vždy bez bot).
- Zaznamenávejte anamnézu pádů.
- Vyšetření kostní minerální denzity (BMD) indikujte:
- u žen ve věku ≥ 65 let a mužů ve věku ≥ 70 let bez ohledu na přítomnost rizik;
- u postmenopauzálních žen a u mužů ve věku 50–69 let s rizikovými faktory;
- u postmenopauzálních žen a u mužů s anamnézou zlomeniny po 50. roce věku;
- u osob s onemocněním (např. revmatoidní artritida, transplantace orgánu) nebo medikací spojenými s úbytkem kostní hmoty (např. kortikosteroidy, inhibitory aromatázy, androgen-deprivační terapie).
- Diagnózu osteoporózy u pacienta s T-skóre ≤ –2,5 veďte nadále i poté, co T-skóre stoupne nad tuto hodnotu.
- K záchytu subklinických zlomenin obratlů využívejte rentgen nebo denzitometrické vyšetření (DXA) páteře:
- u žen ve věku ≥ 65 let, pokud je T-skóre v oblasti krčku femuru ≤ –1,0;
- u žen ve věku ≥ 70 let a mužů ve věku ≥ 80 let, pokud je T-skóre v oblasti krčku femuru, proximálního femuru nebo lumbální páteře ≤ –1,0;
- u mužů ve věku 70–79 let, pokud je T-skóre v oblasti krčku femuru, proximálního femuru nebo lumbální páteře ≤ –1,5;
- u postmenopauzálních žen a mužů ve věku ≥ 50 let s následujícími rizikovými faktory:
- zlomenina v dospělém věku (jakékoliv příčiny);
- snížení tělesné výšky oproti maximální dosažené o ≥ 3,8 cm;
- snížení tělesné výšky oproti poslednímu měření o ≥ 2,0 cm;
- dlouhodobá léčba kortikosteroidy;
- diagnostikovaná hyperparatyreóza.
- Vyloučit je třeba sekundární příčiny úbytku kostní hmoty, osteoporózy nebo zlomenin.
- V indikovaných případech u postmenopauzálních žen měřte markery kostního obratu pro posouzení rychlosti úbytku kostní hmoty.
- Před elektivními ortopedickými výkony je třeba posoudit zdraví kostí a změřit BMD dle přítomných rizik.
Doporučení pro farmakoterapii
- Léčba osteoporózy musí být individualizovaná.
- V USA jsou k léčbě schváleny:
- bisfosfonáty (alendronát, ibandronát, risedronát, kyselina zoledronová);
- léčba související s estrogeny (hormonální substituční terapie /HST/, raloxifen, konjugované estrogeny/bazedoxifen);
- analoga parathormonu (teriparatid, abaloparatid);
- inhibitor ligandu receptoru RANK (denosumab);
- inhibitor sklerostinu (romosozumab);
- lososí kalcitonin;
- pozn.: v Česku je většina výše uvedených léčiv dostupná a indikovaná pro léčbu osteoporózy s výjimkou HST, konjugovaných estrogenů/bazedoxifenu a lososího kalcitoninu.
- Zahájení farmakologické léčby zvažte u postmenopauzálních žen a mužů ve věku ≥ 50 let:
- v primární prevenci, jestliže mají:
- T-skóre ≤ –2,5 v oblasti krčku femuru, proximálního femuru nebo lumbální páteře;
- osteopenii (T-skóre –1,0 až –2,5) v oblasti krčku femuru nebo proximálního femuru dle DXA a 10leté riziko zlomeniny ≥ 3 % nebo 10leté riziko velkých osteoporotických zlomenin (tj. klinická zlomenina obratle, proximálního femuru, předloktí nebo proximálního humeru) ≥ 20 % dle modelu FRAX;
- v sekundární prevenci, jestliže mají:
- zlomeninu proximálního femuru nebo obratle bez ohledu na BMD;
- zlomeninu proximálního humeru, pánve nebo distálního předloktí a osteopenii (T-skóre –1,0 až –2,5).
- Nasaďte antiresorpční léčbu po vysazení denosumabu, teriparatidu, abaloparatidu nebo romosozumabu.
Doporučení pro monitorování pacientů a odpovědi na léčbu
- Vyšetření BMD provádějte za 1–2 roky po zahájení nebo změně farmakoterapie osteoporózy a poté v intervalech dle klinické situace:
- u pacientů s vysokým rizikem (mnohočetné zlomeniny, vyšší věk, velmi nízká BMD) může být potřebné častější vyšetření BMD;
- u jedinců, kteří měli iniciálně normální nebo lehce sníženou BMD (osteopenii) a u pacientů, kteří jsou při léčbě bez zlomenin, může naopak stačit méně časté vyšetření BMD.
- U pacientů, kteří užívají farmakologickou léčbu osteoporózy:
- rutinně přehodnocujte riziko zlomenin, spokojenost a adherenci k léčbě a potřebu pokračující farmakoterapie nebo její úpravy (interval se liší podle předepsaného léku);
- pravidelně měřte změny BMD lumbální páteře, proximálního femuru nebo krčku femuru;
- po 5 letech užívání p.o. bisfosfonátů nebo po 3 letech užívání i.v. bisfosfonátů zvažte lékové prázdniny u pacientů, kteří již nemají vysoké riziko zlomeniny (T-skóre ≥ –2,5 a žádné zlomeniny);
- při každém vyšetření se pacienta ptejte na zpětnou vazbu ohledně léčby, potenciální nežádoucí účinky a obavy a proberte s ním poměr rizik a přínosu léčby.
Závěr
Záchyt, diagnostika a léčba osteoporózy by se měly stát běžnou součástí klinické praxe. K dispozici máme preventivní strategie, screeningové i diagnostické nástroje a dostupnou léčbu. Šířením osvěty a proaktivním přístupem může lékař každé specializace přispět k prodloužení života ve zdraví a soběstačnosti pacientů s osteoporózou.
(zza)
Zdroj: LeBoff M. S., Greenspan S. L., Insogna K. L. et al. The clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int 2022; 33 (10): 2049–2102, doi: 10.1007/s00198-021-05900-y.
