Vitamin B12 (kobalamin) je esenciální hydrofilní vitamin nezbytný pro syntézu DNA a myelinu a funkci nervového systému. V lidském organismu se vyskytuje ve dvou hlavních koenzymových formách − methylkobalamin a 5-deoxyadenosylkobalamin. Obě formy se účastní zásadních enzymatických reakcí, a to přeměny homocysteinu na methionin a přeměny methylmalonyl-CoA na sukcinyl-CoA.
Tento vitamin je dostupný výhradně z potravin živočišného původu (mléčné výrobky, maso, ryby, vnitřnosti), jeho běžná denní potřeba činí 3 µg (u gravidních žen až 4,5 µg).1 Kromě alimentárního příjmu je také důležité správné vstřebávání s dostatečným množstvím žaludečních kyselin, vnitřního faktoru a nenarušenou absorpcí v jejunu.
Vitamin B12 je nezbytný pro regeneraci nervů, syntézu myelinu a udržování myelinové pochvy. Výsledkem deficience mohou být zpomalení nervového vedení a poruchy senzoriky a motoriky, které se klinicky manifestují například paresteziemi, ataxií či ztrátou reflexů. Současně hraje roli v metabolismu neurotransmiterů a syntéze DNA i RNA – to je klíčové nejen pro hematopoézu, ale i pro udržení a regeneraci nervových buněk v centrálním i periferním nervovém systému.
Deficience vitaminu B12 se projevuje neurologickými příznaky (parestezie, poruchy chůze, periferní neuropatie), anémií, únavou a kognitivní dysfunkcí (poruchy paměti, demence, deprese).
Vitamin B12 se může po perorálním podání vstřebávat dvěma mechanismy, a to aktivním transportem (max. 1,5–2 µg), který je závislý na vnitřním faktoru produkovaném žaludečními parietálními buňkami a probíhá v terminálním ileu, nebo pasivní difuzí (cca 1,2 % podané dávky), která je nezávislá na vnitřním faktoru a uplatňuje se při užívání vysokých dávek (≥ 30 µg). V těle se kobalamin ukládá převážně v játrech, celkové zásoby činí 2–3 mg. Biologický poločas je až 1 rok, vylučuje se žlučí s částečnou reabsorpcí enterohepatálním oběhem. Vysoké dávky vitaminu B12, které tělo již není schopno využít ani uložit (zejména v důsledku parenterálního podání), se vyloučí močí.
Riziko deficience vitaminu B12 je tudíž zvýšené jak u vegetariánů a veganů, tak u pacientů s malnutricí, s postižením gastrointestinálního traktu (celiakie, gastritida, po bariatrických operacích) nebo u seniorů (až 50 % osob ve věku > 60 let), obzvláště u jedinců s atrofickou gastritidou, jejíž výskyt se zvyšuje s věkem. V riziku jsou rovněž nemocní s diabetem mellitem 2. typu (DM2) léčení metforminem (zejména při dávkách > 1000 mg/den užívaných > 4 roky), pacienti užívající inhibitory protonové pumpy (PPI), kolchicin, dialyzovaní nemocní a také jedinci s nadměrnou konzumací až abúzem alkoholu. S rostoucí prevalencí DM2 v populaci lze předpokládat současný nárůst podílu populace s deficiencí vitaminu B12.
Rutinní biochemické vyšetření sérové hladiny vitaminu B12 je rychlé a běžně dostupné, má ovšem limitovanou výpovědní hodnotu – normální hladina nevylučuje intracelulární deficit. Orientačně je hladina < 200 ng/l považována za deficitní, 200–400 ng/l za rizikovou.
Pro přesnější diagnostiku deficience je vhodnější stanovení holotranskobalaminu (HTK), což je biologicky aktivní forma B12 v tkáních. Hladiny > 50 pmol/l jsou normální, rozmezí 35–50 pmol/l svědčí o vysokém riziku deficience, hodnoty < 35 pmol/l jsou již považovány za známku deficience.
Vyšetření má význam v diferenciální diagnostice únavy, neuropatie, poruch chůze, anémie, kognitivních poruch a depresí. Screening se doporučuje u rizikových skupin, zejména seniorů a diabetiků. Deficience vitaminů skupiny B je zpravidla skupinová, izolovaná deficience jednoho z vitaminů je vzácná.
Tradičně se B12 aplikoval intramuskulárně, nicméně novější studie potvrzují srovnatelnou účinnost perorálního podání vysokých dávek. Při perorální suplementaci vitaminu B12 je v saturační fázi (0.–8. týden) doporučená dávka 1000 µg 1× denně a v udržovací fázi (9.–52. týden) dávka 1000–2000 µg 1× týdně podle dosažené sérové hladiny. Vitaminy skupiny B jsou bezpečné, bez rizika předávkování. V kombinaci s B1 a B6 působí vitamin B12 synergicky a podporuje regeneraci nervové tkáně.
Některé účinné látky jako metformin, PPI a další mohou zhoršovat absorpci vitaminu B12, proto je u pacientů, kteří je dlouhodobě užívají, důležité věnovat zvýšenou pozornost popisovaným nespecifickým příznakům a včas odhalit případnou deficienci tohoto vitaminu. Kromě léčiv s dobře zdokumentovaným vlivem na snížení absorpce vitaminu B12 je třeba opatrnosti také u některých perorálně podávaných antibiotik, zvláště pokud jsou nasazena dlouhodobě. Antibiotická léčba může poškodit sliznici tenkého střeva nebo narušit střevní mikrobiom, a tím sekundárně zhoršit absorpci látek včetně vitaminu B12. Především v kombinaci s dalšími rizikovými faktory mohou dlouhodobě užívaná ATB přispět k rozvoji malabsorpce. U pacientů s potvrzenou perniciózní anémií nebo po resekčních výkonech v trávicím traktu se preferují parenterální formy suplementace.
Deficience vitaminu B12 je podceňovaným, ale klinicky významným stavem, zejména u starších pacientů a diabetiků. Vzhledem k její reverzibilitě při včasném odhalení a dostupnosti účinné terapie je příhodné začlenit screening a suplementaci do rutinní klinické praxe. Praktický lékař hraje klíčovou roli v detekci, edukaci a dlouhodobé léčbě těchto pacientů.
(lexi)
Zdroje:
1. Seifert B. Klinické souvislosti nedostatku vitaminu B – výzva pro lékaře i lékárníky. Farmacie pro praxi 2023; 19 (2): 119–122.
2. Stabler SP. Clinical practice. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med 2013; 368 (2): 149–160, doi: 10.1056/NEJMcp1113996.
3. Silbernagl S, Despopoulos A. Atlas fyziologie člověka (6. vyd.). Grada, Praha, 2004.
4. Urbánek K. Nežádoucí účinky antibiotik na gastrointestinální trakt. Klinická farmakologie a farmacie 2003; 17: 92–95.
5. SPC a PIL Neurobion. Dostupné na: https://prehledy.sukl.cz/prehled_leciv.html#/detail-reg/0237047
ZIP přípravku Neurobion ke stažení ZDE, SmPC Neurobion na webu www.sukl.gov.cz
