Screening a léčba duševních poruch u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním: Co říkají aktuální doporučení a poznatky?

Úvod

Stanovení diagnózy život ohrožujícího onemocnění, jako je ischemická choroba srdeční (ICHS), cévní mozková příhoda (CMP) nebo srdeční selhání (HF), je stresující skutečnost, která spouští řadu biologických procesů, jež mohou společně přispívat k rozvoji psychiatrických poruch. Nadměrný psychologický stres se podílí na vzniku úzkostné poruchy, deprese a posttraumatické stresové poruchy.² Jejich výskyt je u pacientů s KVO v porovnání s obecnou populací vyšší a může zhoršovat výsledky léčby KVO cestou behaviorálních změn (méně zdravá strava, nízká fyzická aktivita) nebo fyziologických změn (zánět dysfunkce trombocytů).

Psychopatologické změny u pacientů s KVO proto nelze ignorovat.³ Například depresi má každý 5. pacient s KVO. Deprese je potom u nemocných s KVO provázena častější neadherencí, vyššími náklady na zdravotní péči, rizikovějším životním stylem, častější invaliditou a vyšší mortalitou. Přesto je u nich často nerozpoznána nebo nedostatečně léčena.⁴

Diagnóza KVO = vyšší riziko vzniku psychiatrické poruchy

Švédští autoři nedávno hodnotili výskyt psychiatrických poruch u široké populace pacientů s KVO. Využili národní registry a do analýzy zařadili 869 056 pacientů s nově diagnostikovaným KVO v letech 1987–2016, kteří v době stanovení diagnózy neměli psychiatrickou poruchu, 910 178 sourozenců těchto pacientů a dále na každého pacienta 10 kontrolních nepříbuzných jedinců odpovídajícího věku a pohlaví. Mezi těmito skupinami porovnávali incidenci první psychiatrické poruchy.

Medián věku při stanovení diagnózy KVO činil 60 let a 59,2 % hodnocené populace tvořili muži. Nejčastějšími KVO byly ICHS (24,5 %), arytmie/převodní poruchy (24,5 %), hypertenze (17,3 %) a cerebrovaskulární onemocnění (13,9 %); většina sledovaných (71,7 %) měla jen 1 KVO. Během 30 let sledování dosáhla incidence psychiatrických poruch na 1000 osoboroků 7,1 u pacientů s KVO, 4,6 u jejich sourozenců a 4,0 u kontrolních jedinců. U pacientů s KVO bylo oproti jejich sourozencům zjištěno zvýšené riziko vzniku psychiatrické poruchy, a to nejvíce během 1. roku po stanovení diagnózy KVO (poměr rizik [HR] 2,74; 95% interval spolehlivosti [CI] 2,62–2,87), ale i později (HR 1,45; 95% CI 1,42–1,48). Zvýšené riziko bylo zaznamenáno u všech hodnocených typů psychiatrických poruch a všech KVO. Podobná souvislost KVO a psychiatrických poruch byla zjištěna také při porovnání pacientů s KVO s nepříbuznými kontrolními jedinci. Navíc pacienti, u nichž se během prvního roku po diagnóze KVO objevila psychiatrická porucha, měli vyšší KV mortalitu než jedinci s KVO bez takové komorbidity (HR 1,55; 95% CI 1,44–1,67).²

Hospitalizace pro KVO jako další rizikový faktor

Studie z loňského roku využívající data z UK Biobank ukázala, že pacienti hospitalizovaní pro KVO mají zvýšené riziko psychiatrických poruch a pokusů o sebevraždu, zejména první rok po této hospitalizaci. Proto doporučují včasnou psychologickou intervenci.

Analyzována byla data kohorty 63 923 pacientů poprvé hospitalizovaných s KVO v letech 1997–2020 a kohorty 127 845 odpovídajících kontrolních jedinců bez hospitalizace pro KVO. Hodnoceno bylo následné riziko úzkostné poruchy, depresivní poruchy, poruchy související se stresem, zneužívání návykových látek, psychózy a sebevražedného chování.

Během 1. roku pro propuštění z nemocnice bylo riziko uvedených psychiatrických poruch u pacientů s KVO téměř 2násobné (HR 1,83; 95% CI 1,58–2,12), přičemž i v dalším období zůstalo významně zvýšené (HR 1,24; 95% CI 1,16–1,32). Dílčí analýzy ukázaly tuto souvislost u každé jednotlivé psychiatrické poruchy i sebevražedného chování a u všech kategorií KVO. Autoři také analyzovali polygenní skóre rizika a zjistili jen minimální vliv genetické predispozice na vznik hodnocených psychiatrických poruch.³

Více KV rizikových faktorů = vyšší riziko deprese

Podle dat z USA je se zvýšeným rizikem deprese spojena již přítomnost samotných KV rizikových faktorů (RF), pokud má dotyčný jedinec > 1 RF. Tato studie z roku 2019 využila jako zdroj data z průzkumů NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) z let 2009–2018. Autoři hodnotili souvislost mezi výskytem KV RF a závažností deprese u dospělých bez KV příhody v anamnéze.

Zařazeno bylo 18 175 jedinců, RF zahrnovaly hypertenzi, diabetes mellitus, dyslipidémii a aktuální kuřáctví. Tíže deprese byla hodnocena pomocí 9položkového dotazníku PHQ-9 (Patient Health Questionnaire), kdy skóre 0–9 znamená žádnou nebo mírnou depresi a skóre 10–27 střední až těžkou depresi. Analyzován byl výskyt střední/těžké deprese v závislosti na počtu RF.

V porovnání s jedinci bez KV RF bylo riziko střední/těžké deprese nevýznamně zvýšené u jedinců s 1 RF (poměr šancí [OR] 1,28; 95% CI 0,92–1,77) a významně zvýšené u jedinců se 2 RF (OR 2,18; 95% CI 1,62–2,94), 3 RF (OR 2,53; 95% CI 1,86–3,49) či 4 RF (OR 2,97; 95% CI 1,67–5,31), a to po zohlednění sociodemografických parametrů a užívání antidepresiv (lineární trend p < 0,0001). Závislost byla zjištěna i po zohlednění faktorů životního stylu.⁵

Klíčová role screeningu a léčby deprese u pacientů s KVO

Odborníci z USA navrhují dvoukrokový screening deprese u nemocných s KVO. Prvním krokem je použití dotazníku PHQ-2 obsahujícího pouze 2 položky. Pokud pacient v tomto dotazníku dosáhne skóre ≥ 3, měl by vyplnit dotazník PHQ-9. V případě pozitivního výsledku PHQ-9 je třeba informovat jeho praktického lékaře a ve spolupráci s ním odeslat pacienta na psychiatrické vyšetření. Pro záchyt deprese je ovšem k dispozici i řada dalších nástrojů.

Sebevražedné chování hrozí (kromě zjevného plánování sebevraždy nebo předchozích pokusů) u pacientů se sebepoškozováním, hlubokou beznadějí, sociálním stažením, zvýšením stresu v důsledku nedávné ztráty/traumatu, náhlým zvýšením užívání návykových látek, extrémním strachem, rychlými náhlými změnami nálady, zhoršením úzkosti, nespavostí, agitovaností nebo podrážděním.

Léčba deprese u pacientů s KVO by měla zahrnovat farmakoterapii, psychoterapii, cvičení a srdeční rehabilitaci. Při dlouhodobém sledování těchto nemocných je nutná multidisciplinární péče zahrnující kardiologa, praktického lékaře a psychiatra, pravidelné přehodnocování symptomů deprese a vedlejších účinků léčby, monitorování duševního i somatického zdraví a kontrola adherence k léčbě.⁴

ESC zdůrazňuje roli duševního zdraví v sekundární prevenci KVO

Doporučení Evropské kardiologické společnosti z roku 2021 pro prevenci KVO zahrnují i záchyt a léčbu psychiatrických poruch. Jak uvádějí, 12měsíční prevalence duševních poruch je u obecné evropské populace 27–38 % (v závislosti na zdroji a definici). Přítomnost psychiatrické poruchy je u obou pohlaví spojená s vyšším rizikem vzniku KVO a kratší očekávanou délkou života. A naopak, diagnóza KVO je provázena 2–3násobným zvýšením rizika psychiatrické poruchy v porovnání se zdravou populací. 12měsíční prevalence psychiatrických poruch dosahuje u pacientů s KVO okolo 40 % a je spojená s významným zhoršením prognózy. Předběžné důkazy naznačují, že zařazení duševních poruch do prediktivních modelů zpřesňuje odhad KV rizika.

Proto ESC doporučuje u všech pacientů s KVO screening psychiatrických poruch, a to 2–4× ročně. Stanovení diagnózy KVO je spojené také se zvýšením rizika sebevraždy či pokusu o ni. Je tedy třeba pátrat zejména po symptomech anxiety a deprese.

V rámci intervence u pacientů s KVO, kteří mají psychiatrickou poruchu, ESC doporučuje následující kroky:

• Zvýšená pozornost a podpora směřující ke zlepšení adherence k úpravě životního stylu a farmakoterapii.
• Léčba duševní poruchy založená na důkazech a interdisciplinární přístup.
• V případě stresu zvážit odeslání pacienta k psychoterapeutické intervenci s cílem zlepšení KV výsledků.
• V případě ICHS a střední/těžké velké depresivní poruchy zvážit antidepresiva ze skupiny selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI).
• V případě srdečního selhání a velké deprese nepoužívat SSRI, inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) a tricyklická antidepresiva (TCA).

Tato doporučení vycházejí z podložených faktů. Úprava nezdravého životního stylu příznivě ovlivňuje KVO i duševní zdraví. Jde o zanechání kouření, dostatek pohybové aktivity a zdravou stravu. Léčba duševního onemocnění účinně zmírňuje příznaky, zlepšuje kvalitu života a snižuje KV riziko. Psychologické intervence u pacientů s ICHS mohou snížit mortalitu na srdeční onemocnění. Prokázáno bylo i snížení relativního rizika aterosklerotických KV příhod o 41 % a celkové mortality o 67 %. Přidání intervence na zvládání stresu k srdeční rehabilitaci vedlo v nedávné randomizované kontrolované studii k redukci rizika aterosklerotických KV příhod o 51 %. SSRI u nemocných s ICHS a depresí snižují riziko rehospitalizací pro ICHS o 37 % a celkovou mortalitu o 44 %. Další randomizovaná kontrolovaná studie ukázala, že u pacientů s akutním koronárním syndromem (AKS) a depresí vede antidepresivní léčba k nižšímu výskytu složeného parametru zahrnujícího celkovou mortalitu, infarkt myokardu (IM) a nutnost provedení perkutánní koronární angioplastiky (PCA) −⁠ pokles rizika činil 31 %.

Je ovšem zároveň nezbytné věnovat pozornost tomu, že užívání některých psychiatrických léků je spojené se zvýšením rizika náhlé srdeční smrti, u nemocných se srdečním selháním potom antidepresiva zvyšují srdeční i celkovou mortalitu. Proto je nutná mezioborová spolupráce.¹

Závěr

Pravidelný screening psychiatrických poruch u všech pacientů s kardiovaskulárními onemocněními umožňuje jejich časný záchyt a optimální multidisciplinární terapii. Ta zlepšuje také výsledky léčby KVO. Proto je duševní zdraví jedním z cílů sekundární KV prevence.

(zza)

Zdroje:
1. Visseren F. L. J., Mach F., Smulders Y. M. et al. 2021 ESC guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021; 42 : 3227–3337, doi: 10.1093/eurheartj/ehab4842.
2. Shen Q., Song H., Aspelund T. et al. Cardiovascular disease and subsequent risk of psychiatric disorders: a nationwide sibling-controlled study. eLife 2022; 11: e80143, doi: 10.7554/eLife.80143.
3. Yang J., Zeng Y., Yang H. et al. Cardiovascular disease, genetic susceptibility, and risk of psychiatric disorders and suicide attempt: a community-based matched cohort study based on the UK Biobank. J Am Heart Assoc 2024; 13 (15): e031280, doi: 10.1161/JAHA.123.031280.
4. Jha M. K., Qamar A., Vaduganathan M. et al. Screening and management of depression in patients with cardiovascular disease: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol 2019; 73 (14): 1827−1845, doi: 10.1016/j.jacc.2019.01.041.
5. Dhingra R., He F., Al-Shaar L. et al. Cardiovascular disease burden is associated with worsened depression symptoms in the U.S. general population. J Affect Disord 2023; 323 : 866−874, doi: 10.1016/j.jad.2022.12.038.