První zkušenosti s nirmatrelvirem/ritonavirem v upraveném dávkování u dialyzovaných pacientů s COVID-19

Úvod

Nirmatrelvir/ritonavir byl schválen k léčbě vysoce rizikových ambulantních pacientů s COVID-19. Ze studie fáze III s tímto přípravkem však byli vyloučeni jedinci s těžkým onemocněním ledvin včetně pacientů na dialýze. V současné době není tato kombinace antivirotik doporučena při glomerulární filtraci < 30 ml/min/1,73 m². Doporučená dávka je 300 mg nirmatrelviru (dvě 150mg tablety) se 100 mg ritonaviru (jedna 100mg tableta) společně perorálně každých 12 hodin po dobu 5 dnů.

První série případů

Odborníci z univerzitní nemocnice v Ottawě na základě farmakokinetických dat o tomto léku navrhli alternativní dávkování spočívající v nižších dávkách podávaných v delších časových rozestupech, a to 300/100 mg 1. den a poté 150/100 mg denně 2.–5. den.

Své zkušenosti s tímto modifikovaným dávkovacím režimem popisují na sérii prvních 15 dialyzovaných pacientů na jejich pracovišti, kteří po 5. 4. 2022 onemocněli COVID-19 a byli léčeni nirmatrelvirem/ritonavirem v modifikovaném dávkování (s vyloučením nemocných léčených kontraindikovanými přípravky a jedinců s asymptomatickým průběhem infekce). Základními sledovanými parametry byly vymizení příznaků a bezpečnost této léčby.

Hodnocená populace pacientů

Dvě třetiny z této skupiny pacientů měly diabetes, 3 užívali prednison po neúspěšné předchozí transplantaci ledviny a 1 pacient byl léčen rituximabem. Co se týká očkování proti SARS-CoV-2, byli 2 pacienti neočkovaní, 12 dostalo 3 dávky a 1 pacient 4 dávky očkovací látky.

Hlavními příznaky COVID-19 byly v této skupině kašel a rýma. Medián doby od vzniku příznaků do zahájeni antivirové léčby činil 2 dny.

Většina pacientů užívala léky, u nichž bylo nutné upravit dávku z důvodu podávání ritonaviru, a to nejčastěji amlodipin a atorvastatin.

Výsledky

Pacienti uváděli zmírnění a vymizení příznaků během 5 dnů léčby. U 1 pacienta po iniciálním odeznění příznaků následoval 7. den rebound, který odezněl 10 dní po vzniku příznaků.

Nirmatrelvir/ritonavir byl dobře tolerován a u žádného pacienta nebyl lék vysazen z důvodu intolerance. Z nežádoucích příhod popisoval 1 pacient bolest hlavy a 2 další změnu chuti. 1 pacient zemřel 10 dní po stanovení diagnózy COVID-19 a 2 dny po ukončení antivirové léčby. Příznaky infekce u něj po zahájení protivirové léčby ustoupily. Došlo však k srdeční zástavě na konci dlouhého intervalu mezi dialýzami, kdy byla sérová hladina kalia 7,3 mmol/l. To naznačuje, že úmrtí nesouviselo s protivirovou léčbou. U žádného dalšího pacienta nebyla nutná hospitalizace z důvodu COVID-19.

Zkušenosti na úrovni celé provincie

Navržený dávkovací režim byl implementován v kanadské provincii Ontario. Retrospektivní analýza recentně publikovaná v Clinical Journal of the American Society of Nephrology hodnotila data 134 dialyzovaných pacientů (56 % mužů, průměrný věk 64 let), kteří v době od 1. 4. do 31. 5. 2022 onemocněli COVID-19 a byli léčeni nirmatrelvirem/ritonavirem v modifikovaném dávkování. Základními sledovanými parametry byly 30denní mortalita, nutnost hospitalizace v průběhu 30 dnů po zahájení léčby a nutnost změn v užívané léčbě.

Výsledky

Nejčastějšími příznaky v této skupině pacientů byl kašel a/nebo bolest v krku (60 %). Celkem 96 % pacientů bylo schopno léčbu nirmatrelvirem/ritonavirem dokončit. U 6 % pacientů byla nutná hospitalizace. Žádný z pacientů během 30denního období sledování na následky infekce COVID-19 nezemřel.

Léčba se jevila jako bezpečná a dobře snášená, bez závažných nežádoucích příhod. Možné interakce s chronicky užívanou medikací byly běžné, nejčastěji se jednalo o blokátory kalciových kanálů a statiny.

Závěr

U symptomatických případů COVID-19 u dialyzovaných pacientů, kteří dostávali nirmatrelvir/ritonavir v modifikovaném dávkování s podporou farmakologa ohledně řízení možných lékových interakcí, byla tato protivirová léčba dobře tolerována bez závažných nežádoucích účinků a vedla k ústupu příznaků infekce.

(zza)

Zdroje:
1. Brown P. A., McGuinty M., Argyropoulos C. et al. Early experience with modified dose nirmatrelvir/ritonavir in dialysis patients with coronavirus disease-2019. medRxiv 2022 May 21, doi: 10.1101/2022.05.18.22275234.
2. Hiremath S., Blake P. G., Yeung A. et al. Early experience with modified dose nirmatrelvir/ritonavir in dialysis patients with coronavirus disease 2019. Clin J Am Soc Nephrol 2023 Apr 1; 18 (4): 485−490, doi: 10.2215/CJN.0000000000000107.