Pomocné látky a léková forma mohou významně ovlivnit účinnost topicky podávaných léčiv v terapii psoriázy

Postavení topických přípravků ve farmakoterapii psoriázy

Pacienti s mírnou až středně těžkou psoriázou tvoří asi 70‒80 % nemocné populace. U řady z nich je možné onemocnění dobře kontrolovat pomocí topické léčby – přípravků s obsahem dehtů nebo z nich odvozených látek (dithranol), kortikoidů a derivátů vitaminu D. Mezi nejpoužívanější přípravky patří masti či krémy s obsahem kortikoidu nebo kombinace kortikoidu a derivátu vitaminu D.

Těžší formu nemoci, která na lokální léčbu nereaguje, je třeba řešit systémovou terapií imunosupresivy, retinoidy nebo cílenou (biologickou) léčbou. I tuto terapii je však vhodné kombinovat s léčbou topickou.

Potřeba inovací

Zatímco v oblasti cílené léčby těžké psoriázy se za posledních 15 let odehrál výrazný přelom, v oblasti topické léčby je pokrok pomalejší. Klíčovými oblastmi klinického výzkumu topických přípravků jsou nutnost dlouhodobé terapie, minimalizace nežádoucích účinků a také identifikace optimální kombinace kortikoidu s látkou, jež umožní snížení dávky kortikoidu.

Volba pomocných látek a lékové formy přípravku ovlivňuje biologickou dostupnost a také účinnost použitých léčiv. Traduje se, že masti jsou účinnější než krémy a krémy mají vyšší účinnost než lotia a roztoky. Možnosti lékových forem se však za poslední dekádu přece jen značně rozšířily – k dispozici jsou již spreje, pěny, různé formy gelů, mikroemulze nebo supersaturované (přesycené) systémy.

Aspekt adherence k léčbě

Volba lékové formy může kromě farmakologických aspektů ovlivnit také spokojenost nemocného s léčbou a následně i jeho adherenci k terapii. Kromě účinnosti je totiž pro pacienty důležitá také kosmetická přijatelnost a snadnost použití topického přípravku.

Tato oblast formulace nových přípravků je ovšem velmi komplexní a obtížně predikovatelná, ne všem skupinám pacientů totiž vyhovuje stejná léková forma a její vlastnosti. Jedna ze studií například zjistila, že nemastné přípravky podstatně více preferují nemocní, kteří pracují na plný úvazek, než jakékoli jiné skupiny pacientů. Preference se liší rovněž v závislosti na lokalizaci kožních projevů nemoci. Je tak důležité, aby bylo dostupné širší spektrum různých formulací s různými kosmetickými vlastnostmi. Měly by také být provedeny klinické studie, které jednoznačně prokážou, že změnu lékové formy provází zvýšení adherence k léčbě. Přímá srovnání adherence k jednotlivým lékovým formám zatím nejsou k dispozici.

Literární rešerše

Autoři přehledového článku se pomocí průzkumu dostupné literatury pokusili odpovědět na otázku, zda inovace lékové formy běžně používaných léčiv může mít pozitivní efekt na klinické výsledky nemocných a na výsledky udávané samotnými pacienty.

Do analýzy zařadili články vydané mezi lety 2001 a 2016. Jednalo se o 20 přímých srovnání (head-to-head) různých lékových forem, 1 farmakoekonomickou analýzu a 1 systematické review. Následující část se bude věnovat výsledkům získaným ve studiích s kalcipotriolem, betamethasonem (ve formě dipropionátu) a jejich kombinací. Původní článek dále diskutuje výsledky získané pro klobetasol, betamethason-valerát, topický methotrexát a cyklosporin.

Kalcipotriol

Studie s účastí 42 nemocných s psoriázou srovnávala krém a mast s obsahem kalcipotriolu z hlediska klinických výsledků. Ačkoliv byly obě dvě lékové formy účinné, vyšší účinnost byla zaznamenána u masti díky vyššímu průměrnému poklesu indexu PASI (Psoriasis Area and Severity Index). V této studii se tak potvrdilo tradiční vnímání masti jako účinnější lékové formy.

Betamethason-dipropionát

351 pacientů se středně těžkou psoriázou bylo léčeno tímto kortikoidem buď ve formě emolienčního spreje, nebo lotia s vysokou účinností. Účinnost obou lékových forem byla obdobná, ale pacienti léčení sprejem dosáhli rychleji zlepšení ve skóre TSS (Total Severity Sign score) a pozorována u nich byla nižší intenzita erytému a zašupení v místech kožních projevů ošetřených sprejem oproti lotiu.

Kombinace kalcipotriolu a betamethason-dipropionátu (Cal/BD)

Nejvíce studií se věnovalo přímému srovnání různých lékových forem fixní kombinace kortikoidu betamethasonu a kalcipotriolu, derivátu vitaminu D.

Gel vs. mast

Výsledky porovnání nejsou zcela konzistentní. Zatímco menší studie (n = 27) neshledala signifikantní rozdíl v účinnosti Cal/BD gelu a masti, ve velké observační studii (n = 328) nemocní s mírnou až těžkou psoriázou léčení gelem dosáhli po 52 týdnech lepší kontroly nemoci, byli spokojenější s léčbou, vykazovali vyšší míru kvality života (hodnocena dotazníkem Skindex-29) a udávali, že měli k léčbě vyšší adherenci a považovali ji za snadnější. Preferenci Cal/BD gelu oproti masti u pacientů potom potvrdila i jedna menší klinická studie (n = 20).

Pěna vs. mast

Studie s účastí 376 nemocných s různou závažností psoriázy prokázala vyšší účinnost léčby hodnocenou zkoušejícím lékařem při použití Cal/BD pěny oproti masti. Pacienti léčení pěnou měli výraznější zlepšení modifikovaného skóre PASI a častěji dosáhli předem definovaného léčebného úspěchu. Data z této a 2 dalších studií zhodnotila poolovaná analýza. V ní se tyto výsledky potvrdily.

Pěna vs. gel

Klinická studie, které se zúčastnilo 463 nemocných s mírnou až těžkou psoriázou, srovnávala léčebné výsledky používání pěny po 4 týdnech s gelem po 8 týdnech léčby. Nemocní léčení pěnou dosáhli častěji léčebného úspěchu, zlepšení modifikovaného skóre PASI 75 a také zlepšení skóre PGA (Physician Global Assessment). Větší množství nemocných také udávalo preferenci pěny oproti své předchozí terapii a dosáhlo výraznějšího zlepšení kvality života hodnocené dotazníky DLQI (Dermatology Quality of Life Index) a EQ-5D.

Celkové zhodnocení

Z výsledků rešerše jak pro kortikoidy a kalcipotriol, tak také pro ostatní topicky používaná antipsoriatika vyplývá, že inovace lékové formy může nejen ovlivnit preference pacienta, ale skutečně může i zlepšit klinické výsledky léčby a kvalitu života nemocných. To se může odrazit rovněž v počtu pacientů, které je nutné převést na systémovou terapii. Farmakoekonomická analýza minimalizace nákladů v teoretické kohortě nemocných s psoriázou ukázala, že použití Cal/BD gelu oproti masti redukuje o 5 % počet pacientů, které je třeba pro neúčinnost topické léčby převést na nákladnější systémové léčebné modality, jako jsou imunosupresiva nebo cílená léčba.

Prezentovaná rešerše nicméně neumožňuje libovolná vzájemná srovnání jednotlivých lékových forem, protože byly reportovány studie s velmi odlišným designem, jednotlivými cíli (např. při hodnocení účinnosti – PASI, PGA, TSS apod.) i velikostí a charakteristikou studované populace. Je tak třeba provést dlouhodobé výzkumy, nejlépe založené na údajích z reálné klinické praxe, jež budou přímo srovnávat jednotlivé lékové formy, jejich klinický přínos a adherenci k terapii hodnocené jak lékařem, tak pacientem.

Jisté je, že by se topické léčbě psoriázy, která je užívána u daleko většího množství nemocných, mělo věnovat stejné výzkumné úsilí jako novým cíleným systémovým léčivům.

(jam)

Zdroj: Iversen L., Dauden E., Segaert S. et al. Reformulations of well-known active ingredients in the topical treatment of psoriasis vulgaris can improve clinical outcomes for patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017; 31 (8): 1271‒1284, doi: 10.1111/jdv.14277.