Nová šance pro pacientky s metastatickým karcinomem prsu

Úvod

Asi u 80 % pacientek s karcinomem prsu bývá prokazována exprese hormonálních receptorů (HR). Ženy s HR-pozitivním (HR+) a zároveň HER2-negativním (HER2−) nádorem představují největší skupinu pacientek s metastatickým karcinomem prsu. Základem léčebné strategie je u nich hormonální terapie, u většiny žen však na ni vznikne rezistence. Nová léková skupina inhibitorů cyklin-dependentních kináz (CDK) tento problém do značné míry překonává.

Chemoterapie, nebo hormonální léčba?

„Přežití pacientek s karcinomem prsu se díky účinné léčbě v posledních letech značně prodloužilo. Pacientky méně relabují než v 80. a 90. letech 20. století,“ konstatovala v úvodu sympozia MUDr. Katarína Petráková, Ph.D., z Masarykova onkologického ústavu v Brně. V příspěvku se zamýšlela nad tím, jak optimálně léčit pacientky s HER2-negativním karcinomem prsu – zda chemoterapií, nebo hormonální terapií. „Hlavním cílem terapie u žen s metastatickým karcinomem prsu je prodloužení přežití a dobrá kvalita života. To je důvod, proč je v mezinárodních doporučeních a v Modré knize preferována u většiny pacientek právě hormonální léčba. V klinické praxi to však probíhá jinak,“ uvedla MUDr. Petráková.

Podle jejích slov je hormonální léčba v klinické praxi podávána jen u pacientek s vysokou pozitivitou hormonálních receptorů, u ostatních je tendencí podávat spíše chemoterapii. „Hormonální terapie je přitom vhodná u všech pacientek s přítomností hormonálních receptorů kromě těch, které mají nebo jim hrozí viscerální krize. Podle posledních doporučení americké onkologické společnosti z listopadu 2016 je hormonální terapie účinná již při hladině HR nad 10 procent,“ dodala autorka sdělení. Další chybou je pak předčasné vysazení hormonální léčby. Vysazovat by se však měla až při zhoršení klinického obrazu a podle výsledků zobrazovacích metod.

Palbociklib – průlomová léčba

Nové léčivo – palbociklib (Ibrance) – představila prof. Dr. med. Nadia Harbecková, Ph.D., z Centra pro karcinom prsu, onkologickou terapii a klinické studie při Gynekologicko-porodnické klinice Mnichovské univerzity v Německu. Palbociklib – vysoce selektivní inhibitor CDK4/6 – rozšiřuje možnosti léčby pacientek s metastatickým HR+/HER2− karcinomem prsu. Přípravek v kombinaci s letrozolem představuje průlomovou terapii u nepředléčených pacientek s metastatickým karcinomem prsu: ve studii prokázal prodloužení přežití bez progrese (PFS − progression-free survival) na více než 2 roky. V kombinaci s fulvestrantem pak přináší vyšší účinnost i u pacientek dříve léčených hormonální terapií.

V preklinických studiích a klinických studiích I. a II. fáze byla prokázána vysoká aktivita palbociklibu a synergický účinek s některými hormonálními léčivy (letrozol, fulvestrant). Na základě výsledků klinického hodnocení fáze III byl palbociklib schválen pro léčbu lokálně pokročilého nebo metastatického HR+/HER2− karcinomu prsu v kombinaci s inhibitory aromatázy nebo s fulvestrantem u žen na předchozí hormonální léčbě. U pre- a perimenopauzálních žen je endokrinní léčbu třeba kombinovat s ovariální supresí agonistou hormonu uvolňujícího luteinizační hormon (LHRH).

Klinický program PALOMA

Profesorka Harbecková seznámila přítomné s výsledky klinického testování PALOMA 1, 2 a 3, které byly prezentovány na 4. konferenci ESO-ESMO, jež proběhla v listopadu 2016 v Lisabonu. Koncem loňského roku také schválila palbociklib Evropská léková agentura (EMA) pro užití v Evropské unii.

Randomizovaná otevřená studie PALOMA 1 porovnávala palbociklib v kombinaci s letrozolem oproti letrozolu s placebem v 1. linii léčby. Výsledky prokázaly dvojnásobné přežití do progrese ve větvi s testovanou látkou (PFS 20,2 vs. 10,2 měsíce). Uvedené výsledky potvrdila i dvojitě zaslepená studie PALOMA 2, v níž bylo randomizováno 666 žen s HR+/HER2− pokročilým karcinomem prsu. Medián PFS dosahoval ve skupině s palbociklibem 24,8 měsíce, ve skupině s placebem 14,5 měsíce.

V klinickém hodnocení PALOMA 3 byla sledována účinnost palbociklibu v kombinaci s fulvestrantem u endokrinně rezistentních nemocných včetně pacientek léčených v 1. linii a premenopauzálních žen. V této studii byl potvrzen více než dvojnásobný medián přežití do progrese u kombinace palbociklib + fulvestrant oproti palbociklibu s placebem (PFS 11,2 vs. 4,6 měsíce). Tento efekt byl natolik významný, že na základě průběžné analýzy vedl k předčasnému ukončení studie. Vzhledem k tomu, že pětina zařazených pacientek byla premenopauzálních, studie přinesla i důležitá data od mladších léčených žen. Kombinace palbociklib + fulvestrant byla dobře tolerovaná, terapii kvůli nežádoucím účinkům ukončila jen 4 % pacientek. Finální analýza této studie rovněž ukázala, že léčebný efekt palbociklibu (délka PFS) není závislý na úrovni exprese hormonálních receptorů.

Bezpečný, účinný a dobře tolerovaný

Nejčastějším nežádoucím účinkem při léčbě palbociklibem byla neutropenie. „Pozitivní je, že neutropenie vyvolaná palbociklibem je způsobena reverzibilní zástavou buněčného cyklu, na rozdíl od neutropenie způsobené chemoterapií, kdy dochází k ireverzibilní destrukci buněk,“ upřesnila prof. Harbecková. Důležité je proto kontrolovat krevní obraz před každým léčebným cyklem a dále každých 14 dní během léčby. Terapii je vhodné zahajovat při hladině neutrofilů > 1000/mm³ (tj. 1×10⁹/l).

„Výsledky studií ukázaly, že první inhibitor CDK 4/6 palbociklib je v kombinaci s hormonální terapií účinný v 1. linii léčby i po selhání hormonální léčby. Přípravek významně prodlužuje dobu přežití do progrese, je výborně tolerován a udržuje dobrou kvalitu života během léčby. Hlavním nežádoucím efektem léčby je asymptomatická neutropenie, která je však dobře zvládnutelná úpravou dávky,“ shrnula přednášející a uzavřela své vystoupení s tím, že z jejích dosavadních zkušeností dále vyplývá, že palbociklib by se měl podávat co nejdříve, neboť jako lék např. 4. nebo 5. linie již nemusí mít takový efekt.

Použité zkratky: HR = hormonální receptor; PFS = doba přežití bez progrese; LHRH = hormon uvolňující luteinizační hormon; HER2 = receptor lidského epidermálního růstového faktoru typu 2; CDK = cyklin-dependentní kináza.

(ask)