Nakolik spolehlivá je příprava střeva před kolonoskopií nízkoobjemovým roztokem? Výsledky metaanalýzy randomizovaných studií

Úvod

Pro diagnostickou přesnost kolonoskopického vyšetření je zásadní vysoce kvalitní příprava střeva. Nedostatečná příprava bývá zaznamenávána až ve 25−30 % případů. Příčinou může být velký objem laxativ, jež pacienti musejí vypít, a jde mnohdy o důvod, proč kolonoskopii odmítají. Referenčním standardem prázdnicího roztoku jsou 3–4 l polyethylenglykolu, nicméně nedávné metaanalýzy ukázaly vyšší compliance a ochotu opakovaně podstoupit kolonoskopické vyšetření při použití 2 l prázdnicího roztoku. Ani tento objem roztoku ovšem není pro všechny pacienty akceptovatelný. Byly proto vyvinuty prázdnicí roztoky o objemu < 1 l, které jsou buď hyperosmotické, nebo obsahují stimulační laxativa. ESGE doporučuje u zdravých pacientů vysokoobjemové (> 2 l), nízkoobjemové (≤ 2 l) i ultranízkoobjemové (≤ 1 l) roztoky. Ne všechny studie s ultranízkoobjemovými roztoky však prokázaly 90% podíl pacientů s adekvátní přípravou střeva.

Metodika hodnocení

Primárním cílem citované metaanalýzy bylo posoudit účinnost a bezpečnost prázdnicích roztoků o objemu < 1 l z hlediska dosažení adekvátní přípravy střeva před kolonoskopií. Autoři na základě systematického přehledu vyhledali v databázích PubMed, Embase a Cochrane Library relevantní randomizované kontrolované studie publikované od roku 2015 do dubna 2020. Ve výsledku zahrnuli do metaanalýzy 43 studií.

Primárním sledovaným parametrem byl podíl pacientů s adekvátní přípravou střeva. Ta byla definována jako skóre na škále BBPS (Boston Bowel Preparation Scale) ≥ 6, skóre na škále AS (Aronchick Scale) ≤ 2 (dobré či výborné), skóre na škále OBPS (Ottawa Bowel Preparation Scale) ≤ 5 a stupeň A či B na škále HCS (Harefield Cleansing Scale). Jako sekundární sledované parametry byly hodnoceny podíl zachycených adenomů (ADR − adenoma detection rate) a bezpečnost přípravy.

Výsledná zjištění

• Příprava střeva pikosíranem sodným/citrátem hořečnatým (SPMC) byla hodnocena v 19 studiích zahrnujících 10 287 pacientů a jejich metaanalýza ukázala adekvátní přípravu střeva v 75,2 % případů.
• Jednolitrový roztok polyethylenglykolu s askorbátem (1L-PEGA) byl hodnocen v 10 studiích s 1717 pacienty, kteří podle metaanalýzy dosáhli adekvátní přípravy střeva v 82,9 % případů.
• Fosforečnan sodný (NaP) hodnotily 2 studie čítající celkem 621 pacientů, jež ukázaly podíl adekvátně připravených pacientů 81,9 %.
• 3 studie s 597 pacienty, které hodnotily perorální roztok síranů (OSS), vykázaly v metaanalýze dostatečný podíl 92,1 % pacientů s adekvátní přípravou střeva. OSS tak jako jediný nízkoobjemový prazdnicí roztok překročil 90% podíl pacientů s adekvátní přípravou střeva, který doporučuje ESGE.
• Sdružené výsledky stran parametru ADR ukázaly záchyt adenomů u 31,1 % vyšetřených po přípravě s SPMC, u 32,3 % po přípravě s 1L-PEGA, u 30,4 % pacientů, kteří k přípravě použili NaP, a u 40,9 % s přípravou OSS. Nejvyšší záchyt adenomů při použití OSS koresponduje s nejvyšším podílem pacientů s adekvátní přípravou střeva u tohoto prazdnicího roztoku.
• Pokud jde o bezpečnost, u všech ultranízkoobjemových prázdnicích roztoků byly pozorovány dočasné změny elektrolytů zahrnující zvýšenou sérovou hladinu hořčíku, sníženou hladinu sodíku nebo pokles renálních funkcí.

Limitací analýzy a interpretace jejích výsledků byla nicméně vysoká heterogenita studií.

Shrnutí a závěr

Široké využívání prázdnicích roztoků s objemem < 1 l v rámci přípravy na kolonoskopické vyšetření je omezeno jejich účinností, která často nedosahuje standardu doporučeného ESGE, tj. ≥ 90 % pacientů s adekvátní přípravou. Použití těchto přípravků lze ovšem zvážit u vybraných jedinců bez rizikových faktorů dehydratace nebo nedostatečné přípravy střeva a u těch, pro které je obtížné vypít velký objem roztoku. Ultranízkoobjemové prázdnicí roztoky mohou být pacienty lépe akceptovány a zvýšit jejich compliance a ochotu podstoupit kolonoskopická vyšetření i opakovaně. OSS navíc jako jediný nízkoobjemový prazdnicí roztok překročil doporučený 90% podíl pacientů s adekvátní přípravou střeva a při jeho použití byl zaznamenán nejvyšší záchyt adenomů z porovnávaných preparátů.

(zza)

Zdroj: van Riswijk M. L. M., van Keulen K. E., Siersema P. D. Efficacy of ultra-low volume (≤ 1 l) bowel preparation fluids: systematic review and meta-analysis. Dig Endosc 2022 Jan; 34 (1): 13−32, doi: 10.1111/den.14015.