Levosimendan před implantací levostranné srdeční podpory v rámci redukce rizika pooperačního selhání pravé komory

Úvod

Zavedení nových systémů LVAD zlepšilo přežití pacientů s konečným stadiem srdečního selhání, u nichž je nutná dlouhodobá mechanická podpora. Vyšší hemokompatibilita snížila riziko trombóz a tromboembolií. Perioperační mortalita a výskyt komplikací po implantaci LVAD jsou ovšem stále vysoké a do značné míry dané stavem pacienta před operací. Těžko předvídatelné a vysokou mortalitou provázené je zejména pooperační selhání pravé komory. Velmi potřebné jsou tedy všechny strategie, které mohou pomoci zlepšit perioperační výsledky.

Levosimendan

Levosimendan je kalciový senzitizér, který rovněž otevírá ATP-senzitivní draslíkové kanály a je stále více využíván v kardiovaskulární medicíně pro své inotropní, vazodilatační a kardioprotektivní účinky. Na rozdíl od ostatních inotropních látek zlepšuje srdeční funkci zvýšením kontraktility myokardu a snížením srdečního preloadu a afterloadu bez nárůstu spotřeby kyslíku myokardem a bez vlivu na intracelulární koncentraci vápníku. Mezi jeho účinky bylo popsáno i zlepšení funkce pravé komory. Němečtí odborníci z univerzitních nemocnic v Düsseldorfu a Cáchách proto hodnotili efekt předoperačního podávání levosimendanu na perioperační a pooperační výsledky po implantaci LVAD u svých pacientů.

Hodnocené parametry a populace pacientů

Autoři citované práce provedli retrospektivní analýzu 224 po sobě následujících pacientů s konečným stadiem srdečního selhání, kteří podstoupili implantaci LVAD mezi listopadem 2010 a prosincem 2019. Hodnotili mortalitu a incidenci pooperačních komplikací včetně selhání pravé komory definovaného jako potřeba perioperační mechanické podpory pravé komory. Zhruba polovina pacientů (52,2 %) užívala v průběhu 7 dní před operací levosimendan, druhá polovina nikoliv.

Průměrný věk činil 57,3 ± 11,5 roku, 86,6 % tvořili muži a hlavní příčinou terminálního srdečního selhání byla ischemická kardiomyopatie (v 59,8 % případů). Většina pacientů měla stadium INTERMACS I (37,9 %) nebo II (19,2 %). 

Výsledná zjištění

Ve skupině s levosimendanem i bez levosimendanu byla zjištěna srovnatelná mortalita během hospitalizace (18,8 vs. 23,4 %; p = 0,40) i 30denní mortalita (12,0 vs. 14,0 %; p = 0,65). Jak ovšem ukázala multivariační analýza, předoperační podávání levosimendanu významně snížilo prevalenci selhání pravé komory po operaci (poměr šancí [OR] 2,153; interval spolehlivosti [CI] 1,146–4,047; p = 0,017, viz obr. A) a zvýšilo vazoaktivní inotropní skóre 24 hodin po operaci (OR 1,023; CI 1,008–1,038; p = 0,002). Tyto výsledky potvrdila i analýza po spárování 74 pacientů z každé skupiny s odpovídajícím propensity score (viz obr. B).

Největší přínos léčby levosimendanem byl pozorován u pacientů, kteří měli před operací normální funkci pravé komory: podíl nemocných se selháním pravé komory po operaci činil 17,6 % ve skupině s levosimendanem a 31,1 % v kontrolní skupině, jež tento lék před operací nedostávala (p = 0,03; viz obr. D).

Závěr

Podávání levosimendanu během 7 dní před implantací LVAD pro terminální srdeční selhání nesnižuje nemocniční, 30denní ani 5letou mortalitu, významně však snižuje riziko selhání pravé komory po operaci. Efekt byl největší u pacientů s normální funkcí pravé komory před provedením výkonu.

(zza)

Zdroj: Sugimura Y., Kalampokas N., Arikan M. et al. Preoperative levosimendan therapy reduces postoperative right ventricular failure in patients undergoing left ventricular assist device implantation. Interdiscip Cardiovasc Thorac Surg 2023 Jan 9; 36 (1): ivac289, doi: 10.1093/icvts/ivac289.