Jaké místo má denosumab v celoživotní léčbě osteoporózy?

Úvod

Dlouhodobá terapie osteoporózy antiresorptivy je indikovaná u pacientů s vyšším rizikem vzniku zlomeniny. Výběr vhodného léčiva by měl zohledňovat 3 zásadní hlediska: schopnost dlouhodobě snižovat riziko vzniku zlomenin, bezpečnost a vysokou adherenci pacientů k léčbě, tj. co největší pravděpodobnost, že na ní vydrží bez přerušení co nejdéle (setrvalá perzistence).

Účinnost dlouhodobé léčby

V první přednášce se MUDr. Jan Rosa z Osteocentra Affidea Praha věnoval léčbě osteoporózy na základě dat z klinických hodnocení. Registrace všech antiresorpčních přípravků pro léčbu osteoporózy jsou podepřeny minimálně 3letými daty ze studií, v nichž snížily riziko výskytu fraktur oproti placebu. Podávání bisfosfonátů, z nichž jsou v Česku dostupné alendronát, risedronát a kyselina zoledronová, by se u nemocných s nízkým nebo středním rizikem zlomeniny mělo po několika letech přerušit a stav pacienta by měl být sledován. Případně by po 2 letech „lékových prázdnin“ měly být nasazeny znovu. Při vysokém riziku vzniku fraktury se doporučuje pokračovat nebo převést nemocného na denosumab. 

Až 10letou účinnost léčby denosumabem potvrzují výsledky otevřené extenze multicentrické randomizované dvojitě zaslepené placebem kontrolované studie fáze III FREEDOM, které byly publikovány v roce 2017. Skupina, která v původním zaslepeném hodnocení 3 roky dostávala placebo, byla převedena na aktivní léčbu a následujících 7 let užívala denosumab. Terapie tímto přípravkem po dobu až 10 let byla spojena s nízkou mírou nežádoucích příhod, malou incidencí fraktur v porovnání s pozorováními v původní studii a pokračujícím zvyšováním kostní denzity (BMD – bone mineral density) bez dosažení fáze plateau – zvyšování hodnoty BMD je tedy při jeho aplikaci trvalé. Již po 3 letech ovšem denosumab dokázal snížit incidenci zlomenin obratlových těl, jak vyplývá z dat původní 3leté studie.

Bezpečnostní profil terapie

Nejzávažnější nežádoucí účinky antiresorpční léčby jsou dva – osteonekróza čelisti nebo atypická fraktura femuru; riziko jejich vzniku je ale velmi nízké. Vyšší riziko (1–3 %) je spojeno s vyššími dávkami indikovanými u kostních komplikací onkologických diagnóz. Prevalence osteonekrózy čelisti vyvolané bisfosfonáty či denosumabem se uvádí jen v řádu tisícin. V 3leté studii FREEDOM nebyl při podávání denosumabu vznik osteonekrózy čelisti ani atypické zlomeniny femuru vůbec zaznamenán a v její 7leté extenzi, kterou dokončilo 2626 účastnic, se vyskytla 1 atypická fraktura femuru ve skupině 1343 žen, které užívaly denosumab od začátku, a 1 ve skupině 1283 žen převedených z placeba. Osteonekróza byla hlášena v 7 vs. 6 případech.

Perzistence na antiresorpční léčbě

Data porovnávající dlouhodobou perzistenci na antiresorpční léčbě přinesla německá retrospektivní analýza GRAND-4. Vyplynulo z ní, že 2leté setrvání na terapii subkutánním denosumabem bylo 1,5–2× vyšší než na intravenózních či perorálních bisfosfonátech a riziko přerušení užívání významně nižší u denosumabu než u bisfosfonátů. Aplikace denosumabu se tedy ukázala jako výhodnější nebo přijatelnější pro pacienty. 

(esr)

Zdroje:
1. Bone H. G., Wagman R. B., Brandi M. L. et al. 10 years of denosumab treatment in postmenopausal women with osteoporosis: results from the phase 3 randomised FREEDOM trial and open-label extension. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5 (7): 513–523, doi: 10.1016/S2213-8587(17)30138-9. 
2. Curtis J. R., Saag K. G., Arora T. et al. Duration of bisphosphonate drug holidays and associated fracture risk. Med Care 2020; 58 (5): 419–426, doi: 10.1097/MLR.0000000000001294.
3. Hadji P., Kyvernitakis I., Kann P. H. et al. GRAND-4: the German retrospective analysis of long-term persistence in women with osteoporosis treated with bisphosphonates or denosumab. Osteoporos Int 2016; 27 (10): 2967–2978, doi: 10.1007/s00198-016-3623-6.
4. Kanis J. A., Harvey N. C., McCloskey E. et al. Algorithm for the management of patients at low, high and very high risk of osteoporotic fractures. Osteoporos Int 2020; 31 (1): 1−12, doi: 10.1007/s00198-019-05176-3.
5. Rosa J. Dlouhodobá léčba osteoporózy na základě klinických studií. XIV. celostátní konference sekundární osteoporózy, Plzeň, 23. 4. 2022.