Jak rozhoduje revizní lékař o úhradě zdravotní péče

Revizní lékař (RL) provádí kontrolní činnost podle zákonných ustanovení, platných smluv a doporučených léčebných a diagnostických postupů (tzv. guidelines). Postup lékaře lege artis byl zákonem o zdravotních službách nahrazen pojmem „náležitá odborná úroveň“, kdy je důležité brát ohled na konkrétní podmínky a objektivní možnosti při hodnocení práce lékařů. RL tedy z výše uvedených důvodů nepřísluší hodnotit odbornou úroveň léčebného postupu ošetřujícího lékaře.

RL posuzuje zda:

• poskytnuté služby odpovídají hrazeným službám vyúčtovaným zdravotní pojišťovně;
• rozsah a druh hrazených služeb odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce.

Úhrada léčivých přípravků (LP) a zdravotních výkonů (ZV)

Ošetřující lékař si musí vyžádat povolení svého revizního kolegy, jde-li o LP označené symbolem „W“ a „S“ a ZV označené symbolem „Z“ a „N“. O úhradu dle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění lze žádat pouze v medicínsky prokazatelně odůvodněných případech. S výjimkou případů, kdy hrozí nebezpečí z prodlení, se musí žadatel obrátit na revizního lékaře před vlastní realizací zdravotní péče.

Žádostem o úhradu nelze vyhovět:

• zpětně;
• při nedostatečném zdůvodnění a doložení nutnosti požadované léčby;
• při nedostatečném zdůvodnění léčby jako jediné možnosti, při vyčerpání či nemožnosti použít hrazené alternativy zdravotní péče (žádost dle § 16).

Úhrada zdravotnických prostředků (ZP)

Pojišťovna vždy hradí léčebné, ortopedické a foniatrické pomůcky, brýle i optické potřeby v základním provedení, které je nejméně ekonomicky nákladné, a to v závislosti na míře a závažnosti zdravotního postižení. Veškeré ZP, jež si pacient sám vyžádá od lékaře, a nejsou indikovány jeho zdravotní potřebou, se předepisují k úhradě pojištěnci s vyznačením na poukazu „hradí nemocný“.

ZP, které jsou v Úhradovém katalogu označeny písmenem „Z“, schvaluje RL. Schválení revizním lékařem znamená, že ZP bude hrazen do výše částky uvedené v úhradovém katalogu. V metodice k Úhradovému katalogu lze nalézt indikační kritéria, profesní omezení a další podmínky k předepisování ZP na poukaz. Úhradu ZP dle § 16 lze žádat pouze v medicínsky prokazatelně odůvodněných případech.

Nárok na lázeňskou léčebně rehabilitační péči

Lázeňské pobyty potvrzují RL výhradně jako následnou lůžkovou péči. Prodloužení stanovené délky léčebného pobytu může navrhnout pouze lékař příslušného zdravotnického zařízení poskytovatele lázeňské péče, a to pouze tehdy, pokud to umožňuje příslušná indikace. Návrh na prodloužení léčebného pobytu se podává reviznímu lékaři, který prodloužení a jeho délku schvaluje.

Lázeňskou léčbu v určité indikační skupině může příslušné zařízení poskytnout coby příspěvkovou péči (částečně hrazenou zdravotní pojišťovnou) 1× za 2 roky, nerozhodne-li RL jinak. Lhůty pro nástup do lázní u jednotlivých indikací stanovuje platná legislativa, např. u stavů po úrazech pohybového ústrojí a po ortopedických operacích je termín nástupu nejpozději do 6 měsíců po úrazu nebo operaci, v případě pooperačních komplikací do 12 měsíců po operaci. Pokud pacient tuto lhůtu překročí, nemůže lázeňskou péči hrazenou z prostředků veřejného zdravotního pojištění čerpat. Zákonem stanovený termín nástupu nemůže prodloužit ani RL. 

Pobyt průvodce pacienta hradí pojišťovny v případě, že je jeho celodenní přítomnost nutná vzhledem ke zdravotnímu stavu pojištěnce, nebo tehdy, je-li nezbytné jej zaškolit v ošetřování a léčebné rehabilitaci pacienta.

Úhrada lázeňské péče v zahraničí

Tento postup je v souladu s pravidly platnými v rámci EU pro vyžádanou péči. Návrh musí obsahovat zdůvodnění, že daný typ zdravotní péče nelze nahradit jinou službou, která je poskytovaná v ČR. Revizní lékař posoudí žádost na lázeňskou rehabilitační péči dle platné metodiky.

Podstoupí-li pacient plánovanou léčbu v některé zemi EU bez předchozího souhlasu, má nárok na náhradu vynaložených nákladů, a to do výše ceny, jaká je hrazena za tuto léčbu z prostředků veřejného zdravotního pojištění v České republice. Plánovanou péči čerpanou bez souhlasu pojišťovny v ostatních zemích není možné pojištěnci uhradit. V případě, že v Česku byla schválena komplexní lázeňská péče, ale pojištěnec čerpal pouze příspěvkovou péči (například na Slovensku), pojišťovna uhradí pouze péči příspěvkovou.

Úhrada dopravy soukromým vozidlem

Pokud se pojištěnec, který má nárok na přepravu hrazenou z veřejného zdravotního pojištění, rozhodne pro dopravu soukromým vozidlem řízeným jinou osobou a pokud RL takovou dopravu schválí, má pojištěnec nárok na náhradu cestovních nákladů. Pouze však ve výši odpovídající vzdálenosti nejbližšího smluvního poskytovatele zdravotní služby, který je schopen požadovanou hrazenou službu poskytnout.

(liv)

Zdroje:
1. Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů.
2. Nařízení EP a Rady (ES) č. 883/2004, o koordinaci systémů sociálního zabezpečení.
3. Nařízení EP a Rady (ES) č. 987/2009, kterým se stanoví prováděcí pravidla k nařízení (ES) č. 883/2004, o koordinaci systémů sociálního zabezpečení.