Falešný tumor na CT hlavy a krku? Nevolejte neuroradiologa, ale cukráře

Kazuistika

80letá žena se dostavila na pohotovost se stížností na chronickou bolest hlavy, kterou během posledního měsíce pociťovala stále častěji. Také udávala časté krvácení z nosu a bolest v levé polovině mandibuly. Měla řadu interních komorbidit – hypertenzi, dyslipidémii, gastroezofageální reflux, fibromyalgii, ischemickou kolitidu, diabetes 2. typu a chronické onemocnění ledvin.

Na CT hlavy a krku nebyl žádný akutní intrakraniální nález, pouze globální atrofie mozku, pravděpodobně vzniklá následkem ischemického postižení malých cév. Zřetelná byla také intrakraniální ateroskleróza s kalcifikovanými pláty. Nicméně v oblasti obličejového skeletu se zobrazoval dobře ohraničený ovoidní útvar. Měřil 21 × 9 × 16 mm, měl cca 500 (300–600) HU a nacházel se v levém bukálním prostoru. Radiologové ho nedokázali přiřadit k žádné tkáni – nebyl ani z měkké tkáně, ani z kosti, nebyl to kov ani kolekce tekutiny. Uvnitř ložiska se nacházelo několik vzduchových bublin, další se zobrazovaly v jeho bezprostřední blízkosti.

Útvar přiléhal k bukální straně dvou molárů, jež měly kovové výplně, tudíž se kolem nich utvořil artefakt, který útvar částečně zastřel. Také zřetelně utlačoval okolní tkáně a m. buccinator, který ho překrýval, byl v porovnání s druhostranným svalem zesílený.

Diagnóza zpočátku nebyla jasná a lékař, který skeny popisoval jako první, se domníval, že se může jednat o novotvar dutiny ústní. Klinické zprávy nicméně o přítomnosti jakéhokoliv ložiska v této oblasti nehovořily. Po revizi snímků s neuroradiologem se popisující radiolog přímo zeptal pacientky, jestli měla při CT vyšetření něco v ústech. Pacientka odpověděla, že měla v ústech bonbon Equate, kterým se snažila potlačit kašel, aby při vyšetření vydržela v klidu. Lékaři prostudovali bonbóny zmíněné značky a zjistili, že útvar po všech stránkách odpovídá jejich vzhledu.

Diskuse

Poprask kolem tohoto „útvaru“ skončil dobře a radiologové si z něj vzali zajímavé poučení. Za nejistotou stála jednak nezkušenost popisujícího lékaře, jednak klinické symptomy, které nabízely korelaci s lokalizací útvaru. Patologické ložisko takového vzhledu samozřejmě vede lékaře k myšlence na absces, cévní malformaci, kostní nebo měkkotkáňový nádor, hematom apod.

V případě bolestí hlavy se nabízí řada takovýchto i dalších příčin s různou klinickou závažností a CT vyšetření může významně přispět k jejich diagnostice, proto je tento postup zcela namístě. Před vyšetřením by ale radiologický asistent nebo technik měl pacienta informovat o nutnosti nemít v době vyšetření nic v ústech. Pokud by pacient tvrdošíjně odmítal svoji ústní dutinu vyprázdnit, měl by asistent tuto informace alespoň zaznamenat, aby pomohl předejít podobnému nedorozumění.

Bonbóny, žvýkačky, kamínky, cihly...

Bonbóny jsou naprosto běžnou součástí našeho každodenního života a dá se očekávat, že v nestřežené chvíli (zvláště pokud je nuda) je mohou pacienti začít cucat, a to i před vyšetřením nebo při něm. Podobně lékaři na snímcích nacházejí i žvýkačky nebo oříšky. (V případě žvýkaček lze ještě uvěřit, že je důvodem jejich přítomnosti v ústech nezvladatelný kašel, u oříšků je to nepravděpodobné.) Radiologické atlasy, ve kterých by bylo možné najít vzhled různých typů potravin a jiných cizích těles, zatím chybí, nicméně existují systémy, které je kategorizují.

Podezření na cizí těleso budí především povědomý tvar, velikost a struktura útvaru. Tvrdé bonbóny mívají viditelné vrstvy o rozdílné denzitě, ale pokud je struktura nepravidelná, je diagnostika výrazně ztížená. Když daný tvar lékaři nepřipomíná žádné tvrdé bonbóny, je dobré zavzpomínat i na želatinové bonbony nebo druhy oříšků, případně zapojit představivost do různých tvarů, které mohou lidské zuby vytvořit ze žvýkaček. Radiologům nezbývá než pacienty důkladněji hlídat a na tuto možnost při popisu skenů myslet, aby je neinterpretovali jako patologická ložiska. Doprovodné jevy jako ztluštění svalů nebo útlak tkání v okolí mohou při cucání nebo žvýkání vzniknout zcela spontánně, a není proto potřeba jim přikládat váhu.

Složitá situace vzniká, když pacient přítomnost cizího tělesa popře. Diagnostická nejistota může v radiologovi vyvolávat úzkost, frustraci a hněv, takže se pak sám stává pacientem. Vzniklou situaci je ovšem vhodné řešit tak, aby pacient nebyl zbytečně zatěžován ionizujícím zářením a kontrastními látkami.

(pez)

Zdroj: Sallam Y. T., Jurkiewicz M. T. A curious case of a comestible cough candy. Radiol Case Rep 2020 Jul 9; 15 (9): 1566–1569, doi: 10.1016/j.radcr.2020.06.036.