80letá žena se dostavila na pohotovost se stížností na chronickou bolest hlavy, kterou během posledního měsíce pociťovala stále častěji. Také udávala časté krvácení z nosu a bolest v levé polovině mandibuly. Měla řadu interních komorbidit – hypertenzi, dyslipidémii, gastroezofageální reflux, fibromyalgii, ischemickou kolitidu, diabetes 2. typu a chronické onemocnění ledvin.
Na CT hlavy a krku nebyl žádný akutní intrakraniální nález, pouze globální atrofie mozku, pravděpodobně vzniklá následkem ischemického postižení malých cév. Zřetelná byla také intrakraniální ateroskleróza s kalcifikovanými pláty. Nicméně v oblasti obličejového skeletu se zobrazoval dobře ohraničený ovoidní útvar. Měřil 21 × 9 × 16 mm, měl cca 500 (300–600) HU a nacházel se v levém bukálním prostoru. Radiologové ho nedokázali přiřadit k žádné tkáni – nebyl ani z měkké tkáně, ani z kosti, nebyl to kov ani kolekce tekutiny. Uvnitř ložiska se nacházelo několik vzduchových bublin, další se zobrazovaly v jeho bezprostřední blízkosti.
Útvar přiléhal k bukální straně dvou molárů, jež měly kovové výplně, tudíž se kolem nich utvořil artefakt, který útvar částečně zastřel. Také zřetelně utlačoval okolní tkáně a m. buccinator, který ho překrýval, byl v porovnání s druhostranným svalem zesílený.
Diagnóza zpočátku nebyla jasná a lékař, který skeny popisoval jako první, se domníval, že se může jednat o novotvar dutiny ústní. Klinické zprávy nicméně o přítomnosti jakéhokoliv ložiska v této oblasti nehovořily. Po revizi snímků s neuroradiologem se popisující radiolog přímo zeptal pacientky, jestli měla při CT vyšetření něco v ústech. Pacientka odpověděla, že měla v ústech bonbon Equate, kterým se snažila potlačit kašel, aby při vyšetření vydržela v klidu. Lékaři prostudovali bonbóny zmíněné značky a zjistili, že útvar po všech stránkách odpovídá jejich vzhledu.
Poprask kolem tohoto „útvaru“ skončil dobře a radiologové si z něj vzali zajímavé poučení. Za nejistotou stála jednak nezkušenost popisujícího lékaře, jednak klinické symptomy, které nabízely korelaci s lokalizací útvaru. Patologické ložisko takového vzhledu samozřejmě vede lékaře k myšlence na absces, cévní malformaci, kostní nebo měkkotkáňový nádor, hematom apod.
V případě bolestí hlavy se nabízí řada takovýchto i dalších příčin s různou klinickou závažností a CT vyšetření může významně přispět k jejich diagnostice, proto je tento postup zcela namístě. Před vyšetřením by ale radiologický asistent nebo technik měl pacienta informovat o nutnosti nemít v době vyšetření nic v ústech. Pokud by pacient tvrdošíjně odmítal svoji ústní dutinu vyprázdnit, měl by asistent tuto informace alespoň zaznamenat, aby pomohl předejít podobnému nedorozumění.
Bonbóny jsou naprosto běžnou součástí našeho každodenního života a dá se očekávat, že v nestřežené chvíli (zvláště pokud je nuda) je mohou pacienti začít cucat, a to i před vyšetřením nebo při něm. Podobně lékaři na snímcích nacházejí i žvýkačky nebo oříšky. (V případě žvýkaček lze ještě uvěřit, že je důvodem jejich přítomnosti v ústech nezvladatelný kašel, u oříšků je to nepravděpodobné.) Radiologické atlasy, ve kterých by bylo možné najít vzhled různých typů potravin a jiných cizích těles, zatím chybí, nicméně existují systémy, které je kategorizují.
Podezření na cizí těleso budí především povědomý tvar, velikost a struktura útvaru. Tvrdé bonbóny mívají viditelné vrstvy o rozdílné denzitě, ale pokud je struktura nepravidelná, je diagnostika výrazně ztížená. Když daný tvar lékaři nepřipomíná žádné tvrdé bonbóny, je dobré zavzpomínat i na želatinové bonbony nebo druhy oříšků, případně zapojit představivost do různých tvarů, které mohou lidské zuby vytvořit ze žvýkaček. Radiologům nezbývá než pacienty důkladněji hlídat a na tuto možnost při popisu skenů myslet, aby je neinterpretovali jako patologická ložiska. Doprovodné jevy jako ztluštění svalů nebo útlak tkání v okolí mohou při cucání nebo žvýkání vzniknout zcela spontánně, a není proto potřeba jim přikládat váhu.
Složitá situace vzniká, když pacient přítomnost cizího tělesa popře. Diagnostická nejistota může v radiologovi vyvolávat úzkost, frustraci a hněv, takže se pak sám stává pacientem. Vzniklou situaci je ovšem vhodné řešit tak, aby pacient nebyl zbytečně zatěžován ionizujícím zářením a kontrastními látkami.
(pez)
Zdroj: Sallam Y. T., Jurkiewicz M. T. A curious case of a comestible cough candy. Radiol Case Rep 2020 Jul 9; 15 (9): 1566–1569, doi: 10.1016/j.radcr.2020.06.036.
