Aktuální výzvy v dlouhodobé topické léčbě psoriázy

Úvod

Psoriáza je zánětlivé imunitně podmíněné systémové onemocnění postihující kůži a probíhající typicky v epizodách relapsů a remisí. Nejčastější forma psoriázy je charakterizována svědícími erytematózními plochami krytými šupinkami, které predilekčně postihují lokty, kolena, skalp a oblast sakra.

Právě chronická podstata onemocnění a s tím spojené negativní ovlivnění kvality života je důvodem, proč je zapotřebí strategie dlouhodobého managementu nemoci za účelem zlepšení kožních symptomů a celkových dlouhodobých výsledků. Dále by měla být sjednocena terminologie týkající se dlouhodobého managementu psoriázy. V neposlední řadě je třeba zhodnotit již existující data dlouhodobé léčby a také novou studii PSO-LONG hodnotící dlouhodobou účinnost proaktivního užívání pěny s obsahem kalcipotriolu a betamethason-dipropionátu v porovnání s užíváním reaktivním.

Topická léčiva

Mezi topická léčiva 1. volby patří kortikosteroidy, analoga vitaminu D a jejich kombinované preparáty, deriváty vitaminu A, anthralin a dehtové preparáty. Ačkoliv je k dispozici velké množství léčiv v různých aplikačních formách, existuje jen málo klinických dat a doporučení ohledně jejich použití při dlouhodobém managementu psoriázy.

Sjednocení terminologie

Jedním z hlavních problémů, na který narazili autoři citovaného článku, je matoucí terminologie v rámci literatury a klinické praxe. Jako příklad můžeme uvést zaměňované fráze „dlouhodobý management“, „dlouhodobá léčba“ a „dlouhodobé udržování“.

• „Dlouhodobý management“ naznačuje holistickou strategii, která klade důraz i na redukci stresu a změnu životního stylu kvůli zmírnění příznaků. Patří sem také základní, pomocná a intermitentní léčba. Dlouhodobý management zahrnuje použití redukovaného dávkování i frekvence indukční terapie.
• „Dlouhodobá léčba“ značí léčbu kontinuální nebo probíhající po dlouhou dobu, popřípadě zamezení relapsů na základě intenzivní léčby.
• „Dlouhodobé udržování“ znamená dosažení remise indukční terapií a dále prevenci relapsů za pomoci udržovací terapie.

Autoři textu považují z hlediska celkové strategie za nejvhodnější používat termín dlouhodobý management.

Mezi další problematické termíny patří např. „proaktivní management“ (intenzivní topická terapie do vymizení lézí a následná řidší aplikace nízkých dávek v prevenci vzplanutí) nebo „tachyfylaxe“ (snižující se odpověď na léčbu po několika dávkách).

Cíle terapie a vhodné skórovací systémy

Cílem léčby je zpravidla dosažení čisté pokožky s minimálními známkami nemoci, bez nepříznivých dopadů na pacientovu kvalitu života a s minimalizací bezpečnostních rizik. Pro úspěšný management chronické nemoci je zapotřebí jasně vymezených cílů, které se mohou stát cenným nástrojem lékařů při volbě optimální léčby pro pacienta.

Evropská léková agentura (EMA) považuje za úspěšnou léčbu dosažení PASI 90 a více (Psoriasis Area and Severity Index –⁠ index kombinující závažnost psoriázy s procentem postižené oblasti). Pro každodenní praxi je ovšem použití PASI nepraktické, protože tento index je časově i interpretačně náročný a nepřesný u mírné až středně závažné formy psoriázy.

Praktičtějším nástrojem je PGA (Physician’s Global Assessment –⁠ 5/6bodový skórovací systém k hodnocení závažnosti psoriázy), ten ovšem nehodnotí postižený povrch těla (BSA –⁠ body surface area). BSA samostatně sice měří postižený povrch těla, ale nehodnotí závažnost lézí.

Pro topickou léčbu by proto jako cíl léčby byly nejvhodnějším nástrojem PGA 0/1 a absolutní PASI, popřípadě kombinace PGA/BSA.

Klinické studie

Není mnoho studií, které by testovaly dlouhodobé užívání topických léčiv. Většina z nich byla omezena na krátkodobou léčbu pod 6 měsíců. Lze jmenovat několik studií potvrzujících účinnost dlouhodobější aplikace topických léčiv, a to např. PRO-Long či TTOP.

Mezi právě probíhající studie patří i PSO-LONG, jejíž výsledky by měly být zveřejněny v létě 2020. Ta hodnotila primárně účinnost proaktivního užívání pěny s obsahem kalcipotriolu + betamethason-dipropionátu v prevenci relapsů a sekundárně dlouhodobou účinnost proaktivního užívání v porovnání s užíváním reaktivním (do 52 týdnů léčby). Prozatímní výsledky vypadají slibně, proaktivní užívání by mělo snižovat riziko prvního relapsu a oddalovat ho, snížit četnost relapsů během prvního roku a zároveň dosahovat dobrého bezpečnostního profilu s minimem nežádoucích účinků.

Závěr

Přestože většina pacientů s psoriázou v některé fázi onemocnění vyžaduje topickou léčbu, existuje jen malé množství doporučení jak optimalizovat dlouhodobý management psoriázy. Pro ujasnění cílů managementu je třeba sjednocení terminologie. Bez ohledu na nomenklaturu je však stále nedostatek klinických dat o dlouhodobém užívání topické léčby. Dlouhodobý management by se nicméně měl stát běžnou součástí zajišťování optimálních výsledků pro pacienta. V budoucnu by při plánování strategií tohoto managementu měly pomoci i dlouhodobé studie, jako je PSO-LONG.

(saz)

Zdroje: Segaert S., Calzavara-Pinton P., de la Cueva P. et al. Longterm topical management of psoriasis: the road ahead. J Dermatol Treat 2020 Feb 24; 1−10, doi: 10.1080/09546634.2020.1729335 [Epub ahead of print].