Bolest a její farmakoterapie – doporučený diagnostický a léčebný postup pro praktické lékaře

Datum publikace: 14. 1. 2016

1. Základní fakta

1.1 Definice bolesti

Bolest je nepříjemný senzorický a emocionální prožitek spojený se skutečným či potencionálním poškozením tkání nebo je popisována výrazy takového poškození. Bolest je vždy subjektivní.

1.2 Akutní bolest

V akutních fázích poruchy zdraví má bolest význam signálu nemoci, nebezpečí a ukazuje na narušení integrity organismu. Akutní bolest (AB) trvá krátkodobě (řádově dny a týdny) a je z biologického hlediska účelná.

Léčení prvotní příčiny základního onemocnění je zásadním a logickým medicínským krokem. Ani v této fázi onemocnění by však nemocný neměl trpět bolestí, a to nejen z hlediska lékařské etiky. Symptomatická léčba má hluboký smysl a AB je nutno razantně léčit. Jinak dochází k rozvoji nepříznivých patofyziologických změn a prohloubení stresu se všemi důsledky. Efektivně vedená léčba AB má preventivní význam z hlediska rizika přechodu do chronické bolesti („paměť bolesti“, neuroplasticita). Rozhodující roli v pohotovém ovlivnění bolesti má farmakoterapie. Pro AB, ve srovnání s chronickou, je typické, že je relativně dobře ovlivnitelná. Často lze vystačit s jednou léčebnou modalitou. Racionálně vedená farmakoterapie má klíčový význam. I u AB jsou však v některých případech zásadní nefarmakologické postupy. Cíl léčby AB – dosažení komfortní analgezie při současném kauzálním postupu.

1.3 Chronická bolest

Deklarace EFIC (European Federation of IASP Chapters) o chronické bolesti (CHB) jako důležitém problému zdravotnictví a samostatném onemocnění ve vlastním slova smyslu: „Bolest je v Evropě důležitý zdravotnický problém. Akutní bolest může být považována za symptom onemocnění či úrazu, chronická a opakující se bolest je specifickým zdravotnickým problémem, je samostatným onemocněním.“

Syndrom chronické nenádorové bolesti (CHNNB) se vyznačuje stížností na bolest tělesnou nebo útrobní trvající déle než 3–6 měsíců. Za chronickou je třeba považovat bolest i při kratším trvání, pokud přesahuje dobu pro dané onemocnění či poruchu obvyklou. Chronická, dlouhotrvající bolest nemá žádnou biologicky užitečnou funkci a je zdrojem tělesných, duševních i sociálních útrap. Cílem léčebných postupů u chronické bolesti nemusí být nutně úplné uzdravení jedince, ale úprava a event. obnovení funkční zdatnosti v dosažitelné míře v oblasti fyzické, psychické i sociální (D. Vondráčková, F. Neradilek, 2001). Důležitým principem, který zvyšuje efektivitu léčby CHNNB, je použití postupů farmakologických a nefarmakologických.

Tab. 1: Tabulka rozdílů mezi akutní a chronickou bolestí

Terapeutické postupy v léčbě chronické bolesti:

1. farmakoterapie,
2. rehabilitační postupy,
3. psychoterapeutické metody,
4. sociální podpora,
5. invazivní analgetické metody,
6. postupy alternativní medicíny (akupunktura, …).

Cíl léčby CHNNB:

1. dosažení úlevy od bolesti,
2. zvýšení funkční kapacity a zlepšení kvality života.

1.4 Diagnostika a hodnocení bolesti

Dle původu se bolest dělí na nociceptivní (nociceptorovou) a neurogenní (neuropatickou). Nociceptivní bolest (NCB), někdy nazývaná periferní, vzniká stimulací nervových zakončení mechanickými, termickými a chemickými (zánětlivými) inzulty. Je výrazem normální funkce nervového systému. Jsou dva typy NCB: somatická a viscerální. NCB bývá popisována jako tupá, škubavá, ostrá, bolestivý tlak nebo jako „bolení“, somatická NB je dobře lokalizovatelná. NCB většinou dobře reaguje na analgetika. Neuropatická bolest (NPB) je způsobena postižením nervového systému a je výrazem poruchy jeho funkce. Dle topického postižení se rozlišuje NPB periferní a centrální. Poruchu nervového systému způsobují metabolické choroby, trauma, infekce nebo ischemie. NPB má dvě základní charakteristiky. Je prožívána buď jako konstantní pálivá, palčivá bolest, nebo jako paroxysmální bolest, popisovaná jako bodání, píchání, vystřelování, může se projevit i kombinací obou charakteristik. U NPB bývá motorická a senzitivní porucha (hypoestezie, hyperalgezie, allodynie apod.). NPB reaguje většinou lépe na adjuvantní analgetika než na vlastní analgetika. Toto orientační dělení a rozlišení bolestivého stavu na akutní a chronický je rozhodující pro nasazení správné analgetické medikace a stanovení správné strategie léčby.

Bolestivý stav je nutno podrobně vyhodnocovat se zaměřením na:

• anamnézu a dobu trvání bolesti,
• charakter bolesti a její časový průběh,
• faktory ovlivňující průběh bolesti,
• topografii bolesti – schematický grafický záznam (pain figure),
• intenzitu bolesti a její charakter.

Léčba musí být pravidelně monitorována. Standardem je hodnocení intenzity bolesti dle vizuální analogové škály (VAS 0–10), kde 0 je stav bez bolesti a 10 nejsilnější bolest, jakou si pacient dokáže představit. Důležitou pomůckou, zejména při zahájení analgetické léčby, je deník bolesti s možností zachycení spotřeby „záchranné“ léčby, vedlejších účinků, denních aktivit a kvality spánku.

2. Vlastní farmakoterapie bolesti

2.1 Obecné schéma farmakoterapie bolesti

Klasickým a již dost vžitým vodítkem pro farmakoterapii bolesti je třístupňový analgetický žebříček WHO pro nádorové bolesti. Podle třístupňového žebříčku WHO se u mírných bolestí doporučuje začínat s neopioidními analgetiky (1. krok nebo stupeň). Pokud to nestačí (středně silná bolest), mají se přidat slabá opioidní analgetika (2. krok, stupeň), a pokud ani to nestačí (silná bolest), mají se slabé opioidy vyměnit za silné (3. krok, stupeň). Dále se počítá s uplatněním tzv. adjuvantních analgetik (koanalgetika), která mohou tlumit některé typy bolestí, a pomocných léků, určených k léčbě vedlejších účinků analgetik. Analgetika, adjuvantní analgetika a pomocná léčiva jsou podrobněji uvedena v příloze. Žebříček WHO byl koncipován pro chronickou terapii nádorové bolesti, kde se postupuje „zdola nahoru“, tj. od slabších analgetik k silnějším.

Naproti tomu u akutní bolesti se uplatňuje postup „shora dolů“, tj. iniciálně se volí raději silnější a rychleji působící farmakoterapie. Kromě toho žebříček WHO budí často dojem, že slabé opioidy jsou analgeticky silnější než neopioidní analgetika, což u akutních bolestí nepotvrdily (vlastně vyvrátily) metaanalýzy četných klinických studií.

Tab. 2: Přehled nejčastěji užívaných neopioidních analgetik

Dalším důležitým vodítkem, zejména pro farmakoterapii akutní bolesti, je tzv. oxfordská liga analgetik, sestavovaná na základě výsledků metaanalýz mnoha klinických studií u akutních bolestí z hledisek medicíny založené na důkazech. Podle oxfordské ligy analgetik mají u akutní bolesti nejvyšší pravděpodobnost analgetického účinku nejen silné opioidy jako morfin, ale i nesteroidní antiflogistika/antirevmatika (např. ibuprofen, diklofenak), kombinace paracetamolu s opioidy podané ve vysokých (ale ještě přípustných) dávkách a metamizol. V algoritmu farmakoterapie bolestí, který zde doporučujeme, bereme v úvahu obě tato významná vodítka. Doporučení zde uváděná vycházejí především z výsledků metaanalýz kontrolovaných klinických studií účinků léčiv u akutní nebo chronické nenádorové bolesti, přihlížejí však i k osvědčeným klinickým zkušenostem tuzemských algeziologů, odborných a praktických lékařů. Podobně v indikacích, dávkování a aplikačních cestách jednotlivých léčiv vycházíme především ze souhrnů údajů o přípravku (SPC), i když někdy zmiňujeme i některé zkušenosti neuváděné v SPC (tzv. „off label“). Závazné jsou ovšem pouze údaje uváděné v SPC.

Tab. 3: Oxfordská liga analgetik

Analgetický žebříček WHO

I. stupeň – mírná bolest

• Neopioidní analgetikum
• Slabý opioid
• + neopioidní analgetikum
• Silné opioidy
• +/− neopioidní analgetikum
• II. stupeň – středně silná bolest
• III. stupeň – silná bolest
• +/− koanalgetika a pomocná léčiva

Tab. 4: Přehled slabých opioidů

Tab. 5: Přehled silných opioidů

Tab. 6: Nejčastěji používaná koanalgetika

2.2 Obecné zásady farmakoterapie bolesti

Volba a vedení analgetické léčby vychází z pacientova údaje o intenzitě a charakteru bolesti a z konkrétního klinického stavu. Nerozhoduje biologický původ bolesti (nádorová, nenádorová), ale její intenzita.

Při výběru léčiva z analgetického žebříčku se u AB uplatňuje postup „shora dolů“ (step down), u CHNNB postup „zdola nahoru“ (step up).

U intenzivní AB je namístě parenterální podání analgetika, event. i opioidu (např. anginózní bolest při AIM, renální a žlučníková kolika). Jinak má jednoznačnou přednost neinvazivní podávání analgetik – p. o., transdermálně, rektálně.

Z hlediska časového faktoru jsou u AB nejvýhodnější analgetika s rychlým nástupem účinku, u CHB se analgetika podávají podle časového plánu a předchází se tak rozvoji bolesti.

Analgetika titrujeme proti bolesti a používá se nejnižší analgeticky efektivní dávka.
Kombinace neopioidních a opioidních analgetik má aditivní účinek. Aditivní efekt má i kombinace analgetik s adjuvantními analgetiky a paracetamolu s NSA. Zásadně se nekombinují jednotlivá NSA (zvýšené riziko vedlejších účinků).
Analgetickou léčbu je nutno individualizovat z hlediska volby i dávky analgetika.

Od počátku je nutná monitorace účinnosti léčby a vedlejších účinků analgetik, které je nutno razantně léčit.
U některých typů CHNNB je namístě pacienta vybavit záchrannou medikací k řešení průlomové a incidentální bolesti.
Prospěšnost analgetické léčby by měla zřetelně převyšovat její vedlejší projevy.

3. Speciální část – návrh farmakoterapie pro vybrané bolestivé stavy

3.1 Akutní bolestivé stavy

Nejčastější klinické stavy spojené s AB

1. Pooperační bolest (včetně AB po „one-day surgery“)
2. Bolest v souvislosti s terapeutickými a diagnostickými procedurami
3. Traumatická bolest (včetně běžných a sportovních úrazů)
4. Bolest při popáleninovém úrazu
5. AB na hrudi
6. Zubní bolest
7. Některé specifické akutní bolestivé stavy
   1. a) Akutní herpes zoster
   2. b) Některá neurologická onemocnění (RS, Guillainův–Barrého syndrom)
   3. c) Akutní a rekurentní břišní bolest (renální a biliární kolika, IBS, …)
   4. d) AB u některých hematologických onemocnění (hemofilie, srpkovitá anémie)
8. Bolest v průběhu gravidity
9. Bolesti v oblasti muskuloskeletálního systému rozličné etiologie
10. Bolesti dolních zad (lumbago, lumboischialgický syndrom atd.)
11. Bolesti hlavy
12. Bolesti gynekologického původu
13. AB u dětí
14. AB ve vyšším věku

Některé typy akutních bolestí (např. bolesti s neuropatickou komponentou, migréna, pooperační a úrazová bolest, nádorová bolest, anginózní bolest, bolest při náhlých příhodách břišních atd.) vyžadují své specifické farmakoterapeutické postupy a léčbu v některých případech určuje lékař příslušné odbornosti.

Základním vodítkem pro racionální farmakoterapii AB však zůstává výběr analgetika dle intenzity bolesti, jejího charakteru a dle analgetického žebříčku.

Častým problémem je léčba krátkodobých, tzv. běžných bolestí. Jde o bolesti zad (lumbago, akutní lumboischialgický syndrom, cervikobrachiální syndrom apod.), některé typy bolestí hlavy, bolesti v oblasti pohybového systému, bolesti při infekčních chorobách, dysmenorea, bolesti zubního původu atd. Pro ně je určen algoritmus léčby tzv. běžných bolestí.

Tab. 7: Pomůcka při rozhodování o léčbě převážně akutní bolesti: 

Tab. 8: Algoritmus léčby tzv. běžných, krátkodobých bolestí

3.2 Chronické bolestivé stavy

Základní dělení dle etiologie:

1. bolest nociceptivního původu,
2. bolest neuropatického původu,
3. bolest psychogenní,
4. bolest dysautonomní,
5. bolest smíšená.

1) Bolest nociceptivní – vzniká podrážděním nociceptorů, které se nalézají v oblasti tkání (měkké tkáně, kůže, sliznice, periost).

Příklady typických syndromů:

• vertebrogenní bolesti zad,
• osteoartrózy a osteoartritidy různé etiologie,
• fibromyalgické poruchy.

Farmakoterapie:

Aplikace třístupňového analgetického žebříčku, dle klinického obrazu adjuvantní a pomocná léčiva.

2) Bolest neuropatická – vzniká postižením nervového systému periferního či centrálního.

Příklady periferních neuropatických bolestivých stavů:

• postherpetická neuralgie,
• polyneuropatické poškození různé etiologie (infekční, metabolické, toxické, iradiační, …),
• traumatické poškození periferních nervů.

Příklady centrálních neuropatických bolestivých stavů:

• talamická bolest,
• bolest při postižení centrálního nervového systému během neurologického onemocnění (syringomyelie, stp. CMP různé etiologie, zánětlivá a nádorová onemocnění v centrálním nervovém systému, …),
• fantomová bolest (zvláštní forma).

Farmakoterapie:

Základem terapie je použití AA (antidepresiv a antikonvulziv) dle charakteru bolesti:

Konstantní pálivá, palčivá bolest – první volbou jsou antidepresiva I. generace (amitriptylin, klomipramin, dosulepin). Antidepresiva ze skupiny SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu) jsou méně účinná. U nejnovějších antidepresiv typu SNRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu) – venlafaxin, duloxetin – se účinnost srovnatelně blíží tricyklickým antidepresivům. Dávky se podávají nižší než v psychiatrických indikacích, nástup analgetického účinku je po 7–14 dnech, dříve než účinek antidepresivní. Nedosáhne-li se postupnou titrací klinického efektu, přidává se antikonvulzivum.

Paroxysmální, neuralgiformní, vystřelující a bodavá bolest – primárně jsou indikována antikonvulziva (karbamazepin, k. valproová, pregabalin, gabapentin, klonazepam, fenytoin, topiramát, lamotrigin). Antidepresivum se přidává následně při nedostatečném klinickém účinku.

Třetí skupinou léčiv k terapii neuropatické bolesti s prokázanou účinností jsou opioidní analgetika. Nedávné klinické studie a metaanalýzy ukázaly, že jejich účinnost je srovnatelná s antidepresivy a antiepileptiky.

Analgetika ze třístupňového žebříčku rovněž připadají v úvahu, nejsou však léky první volby. Užití silných opioidů se řídí doporučeným postupem (viz níže). Antagonisté NMDA receptorů (ketamin, amantadin),

lokální anestetika (mesokain, lidokain), centrální myorelaxancia (je vhodné preferovat nebenzodiazepinová), agonisté (klonidin, tizanidin) a GABA agonisté (baklofen) mohou být efektivní, nejsou ale léky první volby.

3) Bolest psychogenní – typ chronické bolesti, u které převažuje či dominuje psychická komponenta. Např. u úzkostných a depresivních poruch a některých neuróz je bolest somatickou projekcí primárních psychických obtíží. Dle Holmgrena a Wise jsou nejčastějšími psychiatrickými poruchami, které mohou způsobit, zhoršit či doprovázet bolest:

• somatoformní poruchy, hypochondrie a simulace,
• předstíraná (faktitivní) porucha,
• disociační a psychotická porucha,
• poruchy osobnosti.

Farmakoterapie:

Základ terapie tvoří psychofarmaka, která jsou indikována po podrobném vyšetření pacienta a stanovení druhu psychogenního postižení. S výhodou lze využít antidepresiva se širokým spektrem účinnosti na nejrůznější úzkostné poruchy i depresivní stavy. Základní chybou je nasazení analgetické léčby u dominující psychogenní bolesti. Terapie je neúčinná i při opakovaných záměnách samostatných analgetik včetně opioidů. Použití TCA ze škály psychofarmak zde není imperativem, uplatní se i další druhy psychofarmak (SSRI, SNRI), jejichž sporný samostatný analgetický efekt zde není klíčový.

4) Bolest dysautonomní – jde o typ bolesti, při níž zásadní podíl na intenzitě, resp. chronifikaci příznaků má autonomní vegetativní systém, zejména sympatikus. Při akutní bolesti se podílí na typické reakci typu „fright, fight or flight“ (příprava na boj a útěk), u bolesti chronické má potom významný podíl na udržování patologického stavu organismu a bolesti samotné. Typickým příkladem je komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS) typu I (reflexní sympatická dystrofie, algodystrofie) a II (kauzalgie).

Farmakoterapie:

Je založena na dominující etiologii onemocnění a ovlivnění jeho vegetativních příznaků. V počátcích u typu I se používá tzv. Mikešova směs (Prothiaden, Secatoxin, Xanidil, Plegomazin), při typu II se využívá i strategie léčby bolesti neuropatické (viz výše). Analgetická terapie se řídí obecnými zásadami třístupňové škály dle WHO, včetně indikace opioidů. Farmakoterapie u KRBS může sloužit jako model analgetické terapie i u chronických stavů, při nichž je významný podíl vegetativních příznaků.

5) Bolest smíšená – jde o stavy, na kterých se podílí více předchozích typů bolesti. Velmi častá je kombinace bolesti neuropatické s nociceptivní (např. failed back surgery syndrome). Asi u 40 procent pacientů s chronickou bolestí je prokazatelná psychogenní (úzkostná) složka bolesti.

Farmakoterapie:

Odvíjí se od převažujícího podílu jednotlivých složek, které se podílí na bolestivém stavu.

3.2.1 Pravidla pro léčbu opioidy u chronické nenádorové bolesti (CHNNB)

Kritéria pro zahájení léčby opioidy

1. Léčba opioidy je indikována u nemocných, u kterých v léčbě chronické bolesti selhaly standardní léčebné postupy. Rozhodující je intenzita bolesti, ne její původ. Léčba opioidy, zejména ve vybraných případech (např. abúzus alkoholu a psychotropních látek, nejistá sociální anamnéza, poruchy chování, nejasná příčina bolesti), by měla být zahájena, či alespoň konzultována na specializovaném pracovišti pro léčení chronické bolesti. K léčbě opioidy je indikován nemocný, jehož kvalita života je chronickou bolestí výrazně alterována. Další terapie, která přispívá k dosažení úlevy od bolesti, by měla být ponechána (TENS, antidepresiva, léčebná rehabilitace, psychoterapie, …).
2. Bolest musí být opioid-senzitivní. K tomu může sloužit i. v. test s morfinem či fentanylem provedený ambulantně. Prediktivní hodnota negativního výsledku i. v. testu je dobrá, u pozitivního výsledku testu je nízká. Jako přínosnější pro určení citlivosti chronické bolesti na opioidy se ukazuje pomalá p. o. titrace např. morfinem IR (immediate release).
3. Indikující lékař by měl být dobře seznámen s psychosociální situací nemocného. Významná je anamnéza abúzu alkoholu, psychotropních látek a léků (benzodiazepiny, barbituráty apod.) nebo kouření cigaret. Pozitivní anamnéza abúzu je relativní kontraindikací pro léčbu opioidy.
4. Dlouhodobá léčba opioidy je možná jen tehdy, je-li navozena vzájemná důvěra mezi lékařem a pacientem. Léčba opioidy není právem ani privilegiem nemocného. Nemocný musí být dobře informován o možných vedlejších účincích a potenciálním riziku této léčby. Je doporučeno získání informovaného souhlasu s podpisem pacienta. Nemocný se tak podílí na rozhodování o typu léčby, více akceptuje faktická rizika spojená s podáváním opioidů a lépe dodržuje pravidla terapie. 
5. Důležité je stanovení reálných cílů léčby.
6. Léčba musí být analgeticky efektivní a měla by vést ke zvýšení funkční kapacity nemocného a rozsahu jeho denních aktivit. V průběhu léčby je nutno opakovaně hodnotit, zda jsou naplňovány dva základní cíle léčby CHNNB: úleva od bolesti a zlepšení funkce. Izolované navození psychického komfortu se zhoršením funkčního stavu (funkce psychické, fyzické, sociální) je důvodem k přerušení léčby opioidy. V některých případech však nelze při limitujícím somatickém postižení očekávat zlepšení fyzických funkcí.
7. Pravidelné kontroly jsou nezbytné pro adekvátní monitoraci stavu pacienta a dodržování léčebného režimu. Po celou dobu léčení musí být vedena přesná a odpovídající dokumentace.
8. Za předpis opioidů musí být zodpovědný jeden lékař (jedno pracoviště) a léky vydává jedna lékárna.

Kritéria pro přerušení léčby opioidy

1. Nedosažení efektivní analgezie. U nemocného s chronickou bolestí však i nevelký pokles ve VAS (vizuální analogová stupnice 0–10; např. z 8 na 6), neuspokojivý pro léčení akutní bolesti, může být pro nemocného přínosný.
2. Nedostatečné zvýšení rozsahu aktivit a izolované ovlivnění psychiky v euforizujícím smyslu.
3. Nekontrolované zvyšování dávky, užívání nepředepsaných léků, nedodržení léčebného režimu.
4. Střídání lékařů a snaha sehnat opioidy jinde. Ad 3 a 4 koresponduje se známkami psychické závislosti – jde o projevy adiktivního chování.

3.2.2 Praktické poznámky k dlouhodobé léčbě opioidy u CHNNB

Volba opioidu

Přednost mají agonisté (morfin, fentanyl, oxykodon, hydromorfon) a některé jiné opioidy (buprenorfin).

Po pozitivním testu na opioid-senzitivitu jsou jednoznačně preferovány lékové formy s postupným uvolňováním (morfin SR, fentanyl TTS, buprenorfin TDS, oxykodon CR). Parenterální formy opioidů nejsou v léčbě chronické bolesti vhodné. O volbě vlastního opioidu rozhoduje zkušenost lékaře a individuální kontext celkového zdravotního stavu pacienta. Skupina agonistů-antagonistů není pro léčbu CHNNB vhodná (stropový efekt, psychomimetické účinky). Pro léčbu CHNNB jsou zcela nevhodné intermitentní i. m. injekce opioidů. Zvláště nevhodný je petidin (psychomimetické účinky, toxické metabolity) a pentazocin.

Zahájení léčby

Zásadně titrujeme od nejnižších dávek, např. rychle se uvolňující morfin (IR) či morfin magistraliter 5 mg po 6–12 hod., morfin SR 10 mg à 12 hod., fentanyl TTS 12–25 μg/h, buprenorfin TDS 35 μg/h (event. až náplasti), tak abychom zachytili nežádoucí účinky léčby (nauzea, zvracení, sedace, deprese kognitivních funkcí, útlum dechu z předávkování) a mohli jim předejít podáním adjuvantních léků (metoklopramid apod.). Jsou-li pozitivní anamnestické známky intolerance opioidů (nevolnost, zvracení), je vhodné antiemetické zajištění od počátku léčby, např. metoklopramid 3× 10 mg či thietylperazin 2× 6,5 mg, event. čípek. Hledání účinné dávky opioidu může trvat i několik týdnů. Při přechodu i z relativně vysokých dávek slabých opioidů (dihydrokodein, tramadol) začínáme zásadně s nejnižší možnou dávkou silného opioidu. Neuvážlivé zahájení léčby neadekvátně vysokou dávkou je pro pacienta nebezpečné a může diskreditovat jeho cílový analgetický efekt.

Udržování léčby

Neexistuje maximální dávka silného opioidu. Optimální denní dávka je taková, při které je dosaženo uspokojivé analgezie při minimu vedlejších účinků opioidů (terapeutická odezva na opioidy – opioid responsiveness).

I zdánlivě malý pokles v intenzitě bolesti může být pro pacienta s CHNNB přínosný a může vést ke zvýšení denních aktivit, funkčních schopností a kvality života. Ztrácí-li léčba na účinnosti nebo se dominantními stávají vedlejší účinky, je doporučována tzv. rotace opioidů. V této situaci je vhodné dávku nového opioidu zpočátku redukovat o 30 až 50 % bez ohledu na ekvianalgetické dávky.

Tab. 9: Ekvianalgetické dávky opioidů

Záchranná analgetická léčba

Na rozdíl od bolesti nádorového původu není poskytována paušálně, ale přísně individuálně. Podle charakteru bolesti může být vhodný buď silný opioid (IR forma), nebo některá z rozepsaných forem morfinu připraveného magistraliter, vhodný opioid jiného typu (tramadol) či analgetikum z prvního stupně analgetického žebříčku.

Je-li jako „záchranné“ analgetikum indikován silný opioid, velikost jednotlivé dávky se rovná 10–15 % celkové denní dávky základního opioidu. Předepisuje se omezené množství opioidu a užití záchranného analgetika by měl pacient zaznamenat (deník bolesti).

Ukončení léčby

Postup závisí na denní dávce, trvání léčby a spočívá v postupném snižování dávky v rozmezí dnů až týdnů. Je nutno důsledně uplatnit individuální přístup. Prospěšné mohou být v této fázi i adjuvantní léky: klonidin 2× 0,150 mg, betalytika (např. metipranol 2× 5 mg), neuroleptika (např. tiaprid 3× 100 mg), trankvilizéry a antidepresiva.

Náhlé odnětí opioidu může vést k rozvoji abstinenčního syndromu jako projevu fyzické závislosti.

Každého pacienta léčeného opioidy je nutno považovat za jedince s fyzickou závislostí, proto je nezbytné provádět vysazování léčby zásadně dle instrukcí a pod kontrolou lékaře.

Tab.: 10. Převody generických názvů

---