Trombocytopenie asociovaná se závažným průběhem infekce COVID-19: Zaujme pozici prognostického faktoru?

Úvod

Závažný průběh infekce COVID-19 je charakterizován akutním syndromem dechové tísně (ARDS) s multiorgánovým selháním jako primární komplikací, které je eventuálně následováno rozvojem diseminované intravaskulární koagulopatie. V rámci optimalizace péče o kriticky nemocné pacienty vyvstává urgentní potřeba vyhledání biomarkerů pomáhajících se stratifikací rizika a umožňujících monitorovat závažnost průběhu onemocnění. Stanovení počtu trombocytů v krvi představuje jednoduché a dostupné laboratorní vyšetření, které je nezávisle asociované se závažností onemocnění a rizikem mortality u pacientů na lůžkách intenzivní péče.

Při epidemii onemocnění SARS, které bylo vyvoláno příbuzným koronavirem, byla trombocytopenie pozorována až u 55 % pacientů, přičemž byla identifikována jako signifikantní rizikový faktor mortality pacientů. Příčina trombocytopenie u pacientů s onemocněním COVID-19 bude pravděpodobně multifaktoriální, s určitými podobnými rysy jako v případě onemocnění SARS. Cílem prezentované metaanalýzy proto bylo zhodnotit, zda se hladina trombocytů v krvi liší u pacientů s rozdílným průběhem nemoci a zda je asociovaná se závažným průběhem onemocnění.

Hodnocené parametry a populace pacientů

Do metaanalýzy bylo zahrnuto celkem 9 klinických studií o celkovém počtu 1779 pacientů, z nichž u 399 (22,4 %) byl pozorován závažný průběh onemocnění. Velikost studií se pohybovala od 12 do 1099 pacientů, podíl nemocných se závažným průběhem byl v rozmezí 14–62 %. Celkem 8 studií proběhlo v Číně, 1 v Singapuru.

Kritéria závažnosti průběhu onemocnění zahrnovala nutnost pobytu na lůžkách intenzivní péče, použití mechanické ventilace, progresi do ARDS a úmrtí. Ve všech studiích byla dostupná data hodnotící počet trombocytů, ve 4 studiích byla přímo hodnocena míra výskytu trombocytopenie (ve 2 studiích definována počtem trombocytů < 150 × 10⁹/l, ve 2 studiích počtem < 100 × 10⁹/l).

Výsledky

Souhrnná analýza prokázala, že počet trombocytů byl signifikantně nižší u pacientů se závažným průběhem onemocnění COVID-19 (vážený průměrný rozdíl −31 × 10⁹/l; 95% interval spolehlivosti [CI] −35 až −29), míra heterogenity však byla vysoká (I² 92 %; p < 0,001).

Signifikantně nižší počet trombocytů u pacientů se závažným průběhem onemocnění byl pozorován i po vyjmutí největší studie z analýzy, kterou publikovali Guan et al. (téměř 71 % pacientů). V analýze podskupin byla pozorována signifikantně vyšší mortalita u pacientů s nižším počtem trombocytů (vážený průměrný rozdíl −48 × 10⁹/l; 95% CI −57 až −39).

Ve studiích s dostupnou informací o míře výskytu trombocytopenie (n = 1427) bylo u pacientů s trombocytopenií pozorováno více než 5× vyšší riziko závažného průběhu onemocnění (poměr šancí [OR] 5,1; 95% CI 1,8–14,6).

Diskuse a závěr

Z výsledků metaanalýzy vyplývá, že trombocytopenie je asociovaná se závažným průběhem onemocnění COVID-19 a signifikantně vyšší mortalitou. Metaanalýza je však limitována variabilní definicí závažnosti onemocnění, jejíž podíl na riziku bias je zmírněn analýzou podskupin. Mezi další nedostatky studie patří rozdílné limity pro diagnózu trombocytopenie a vysoká heterogenita.

I přes tyto nedostatky výsledky naznačují, že by se hladina trombocytů v krvi mohla stát cenným nástrojem v hodnocení závažnosti a prognózy onemocnění. Dalším slibným biomarkerem by pak mohla být hladina prokalcitoninu; v metaanalýze, kterou publikovali rovněž Lippi a Plebani, bylo pozorováno téměř 5× vyšší riziko závažného onemocnění při elevaci hladin prokalcitoninu (OR 4,76; 95% CI 2,74–8,29).

(holi)

Zdroje:
1. Lippi G., Plebani M., Henry B. M. Thrombocytopenia is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infections: a meta-analysis. Clin Chim Acta 2020 Mar 13, pii: S0009-8981(20)30124-8, doi: 10.1016/j.cca.2020.03.022 [Epub ahead of print].
2. Guan W. J., Ni Z. Y., Hu Y. et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med 2020 Feb 28, doi: 10.1056/NEJMoa2002032 [Epub ahead of print].
3. Lippi G., Plebani M. Procalcitonin in patients with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): a meta-analysis. Clin Chim Acta 2020 Mar 4; 505: 190–191, doi: 10.1016/j.cca.2020.03.004.