Komplikace IPOM plastiky – naše zkušenosti


Complications of IPOM Plasty – Our Experience

Laparoscopic IPOM (Intraperitoneal Onlay mesh, method of intraperitoneal placement of mesh) hernioplasty, using the artificial mesh and when the method is managed sufficiently, has been used mainly for larger ventral hernias either in linea alba or more for incisional and Spiegel hernias. IPOM hernioplasty were supposed to be the gold standard for these hernioplasties, mainly for their rapidity, total view during operation and good recovery after it. There have been performed these operations also for inguinal hernias at several Surgical departments.

There is a lot of studies proving safety of this method. On the other hand there exist studies pointing out severe postoperative complications of this method. These are both inflammatory and adhesive and they make threat for their long-term manifestation after primary operation and also for every next abdominal operation. We have had patients with both of these complications in our set. Considering this method for hernioplasty, we stopped performing IPOM.

Key words:
IPOM (Intraperitoneal Onlay mesh) – hernioplasty – artificial mesh – complication


Autoři: F. Fidler;  J. Kašík
Působiště autorů: Oddělení všeobecné chirurgie, Nemocnice Na Homolce, Praha, primář: MUDr. František Fidler, CSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2009, roč. 88, č. 7, s. 394-397.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Laparoskopické IPOM (Intraperitoneal Onlay mesh, tzn. metoda intraperitoneálně položené síťky) hernioplastiky pomocí syntetické protézy-síťky, při již zvládnuté operační technice, byly a jsou používány zejména u větších ventrálních hernií a to jak ve střední čáře, tak zejména u kýl incizionálních a Spiegelových. IPOM plastiky, pro svoji rychlost, peroperační přehled a dobrou pooperační rekonvalescenci, znamenaly po dlouhá léta zlatý standard v plastice těchto hernií, na některých pracovištích byly a jsou prováděny i při plastice inguinálních hernií. Existuje mnoho studií prokazujících bezpečnost této metody. Na druhé straně existují studie, které poukazují na závažné pooperační komplikace této operační techniky. Mohou být jak zánětlivé, tak adhezivní a jsou nebezpečné zejména pro svoji dlouhodobou manifestaci od primární operace, ale také znamenají značné ztížení další operace v břišní dutině. V našem souboru pacientů jsou pacienti s oběma typy komplikací. V plastice hernií jsme proto od této metody IPOM ustoupili.

Klíčová slova:
IPOM (Intraperitoneal Onlay mesh) – hernioplastika – syntetická protéza-síťka – komplikace

ÚVOD

Plastika kýly je, celosvětově, jednou z nejčastěji prováděných chirurgických operací. V historii operování kýl existuje několik milníků, pro vývoj IPOM techniky bylo důležité zavedení syntetické síťky v 60. letech 20. století při otevřené hernioplastice, Onlay mesh -tension free (beznapěťová) technika – Lichtenstein (1984) a laparoskopická hernioplastika – G. Shultz (1990) [1]. Koncept použití Onlay mesh techniky vychází z teorie překrytí defektu ve fascii nebiodegradabilní syntetickou síťkou tak, aby překryla defekt bez napětí oddálených okrajů kýlní branky [2]. Technika vložení a zejména umístění síťky vůči peritoneu se různí, metod je mnoho a mají své zastánce i kritiky, většina klasicky vedených operací pak počítá s umístěním síťky extraperitoneálně.

Při laparoskopické hernioplastice je jednodušší intraperitoneální uložení s důrazem na materiál sítek, který by měl zaručit minimum pooperačních adhezí a nekomplikované vhojení síťky k břišní stěně, respektive k parietálnímu peritoneu. S obrovským rozmachem těchto hernioplastik v 90. letech 20. století docházelo ke zdokonalování materiálu jak sítěk, tak i fixačních elementů. Nejčastěji používaným materiálem je polypropylen, jeho druhy jsou mnohé: povrchově upravený (Prolene), monovláknový (Premilene), aj., dalším materiálem je např. polyetylentereftalát (Mersilen), nebo kompozitní materiál z obou jmenovaných (např. Bard composix mesh).

Existuje mnoho studií prokazujících bezpečnost této metody a zejména materiálu síťky [3, 4, 5, 6], na druhé straně existují studie, který tento zlatý standard odsuzují. Tvrdí, že ať je materiál síťky upravený sebelépe, zůstává stále cizím tělesem a vyvolává v těle pomalou odpověď organismu, která se v podobě komplikace může projevit až po letech [7]. Proto se kritické studie začaly ve větší míře objevovat až v relativně větším časovém odstupu od zavedení metody. 

KAZUISTIKY

Naše sestava pacientů s pooperačními komplikacemi po IPOM plastice, provedených nejenom na našem pracovišti, které bylo nutné reoperovat v období mezi 2007–2008, se skládá ze sedmi nemocných. Věkové rozmezí je 34–78 let a je tvořena čtyřmi ženami (věkový medián je 75 let) a třemi muži (49,7 let). Pooperačními komplikacemi byly: infekt síťky s fistulizací na kůži (3x), enterokutánní píštěl s nutností resekce tenkého nebo tlustého střeva (2x), enterovesikální pištěl s nutností resekce tenkého a tlustého střeva a močového měchýře (1x) a jednou jsme exstirpovali síťku pro její peroperační kontaminaci při resekci sigmatu pro obturující adenokarcinom.

Nejmladším pacientem byl mladý muž, kterému byla u nás v roce 2002 provedena IPOM plastika pro tříselnou kýlu vlevo. Bezprostředně po operaci se objevily hyperestezie a citlivost v levé inguinální krajině, upraveny byly ve spolupráci s neurologem, krátce poté i subfebrilie a plynatost, které spontánně ustoupily. Pacient byl následně opakovaně hospitalizován pro recidivující subileózní stav, vždy byl léčen konzervativně. Cca po pěti letech se přidaly dysurické obtíže, postupně až odchod vzduchu při mikci, poté již s příměsí stolice. Pacient byl dovyšetřen – enteroskopie bez nálezu píštěle, PET CT (Obr. l) s vysoce hypermetabolickým infiltrátem v levé polovině pánve, do kterého byly zavzaty kličky tenkého střeva a kovové klipy spolu s nepravidelně zesílenou stěnou močového měchýře s plynem v měchýři vzbuzují naléhavé podezření na enterovezikální komunikaci v místě popsaného infiltrátu. Cystoskopie pak spolehlivě prokázala enterovezikální píštěl. V roce 2007 jsme provedli dvojnásobnou resekci tenkého střeva a stěny močového měchýře s exstirpací síťky a excizí píštěle. Pacient byl dále v dispenzarizaci chirurga a urologa, subjektivně i objektivně byl bez větších obtíží, předán do péče praktického lékaře. Nejstarším pacientem byla žena, která podstoupila v roce 2004 pravostrannou hemikolektomii pro adenokarcinom colon ascendens, dále byla pro rozvoj incizionální hernie v roce 2006 provedena IPOM plastika na jiném pracovišti. Za 21 měsíců došlo ke spontánní perforaci abscesu nad síťkou, pro enterokutánní píštěl byla indikována operační revize (Obr. 2 a 3). Do síťky byl vrostlý konvolut kliček spolu s ileotransverzoanastomózou, síť penetrovala do transverza těsně za anastomózou, byla provedena exstirpace sítě, klínovitá excize a resutura transverza, resekce ilea a Nobleho plikace deserosovaných tenkých kliček. Pacientka je nyní stále v dispenzarizaci chirurga a onkologa, 5 měsíců po výkonu je bez obtíží.

Dva transverzální řezy pánví získané metodou PET/CT (vlevo CT složka, vpravo fuzní zobrazení PET a CT). Vlevo před močovým měchýřem je patrný infiltrát zaujímající do sebe střevo, stěnu močového měchýře a kovové svorky. V PET obraze je v infiltrátu patrný výrazně zvýšený metabolismus glukózy, který odpovídá vysoké zánětlivé aktivitě
Obr. 1. Dva transverzální řezy pánví získané metodou PET/CT (vlevo CT složka, vpravo fuzní zobrazení PET a CT). Vlevo před močovým měchýřem je patrný infiltrát zaujímající do sebe střevo, stěnu močového měchýře a kovové svorky. V PET obraze je v infiltrátu patrný výrazně zvýšený metabolismus glukózy, který odpovídá vysoké zánětlivé aktivitě

Peroperační nález pacientky po částečném odpreparování sítě po IPOM plastice, do sítě byl vrostlý konvolut kliček spolu s ileotransverzoanastomózou
Obr. 2. Peroperační nález pacientky po částečném odpreparování sítě po IPOM plastice, do sítě byl vrostlý konvolut kliček spolu s ileotransverzoanastomózou

Peroperační nález pacientky po částečném odpreparování sítě po IPOM plastice, do sítě byl vrostlý konvolut kliček spolu s ileotransverzoanastomózou
Obr. 3. Peroperační nález pacientky po částečném odpreparování sítě po IPOM plastice, do sítě byl vrostlý konvolut kliček spolu s ileotransverzoanastomózou

Podíváme-li se do zahraničí, tak již od poloviny 90. let byly popisovány studie věnující se pooperačním komplikacím po IPOM plastice [7, 8, 9], převažovaly však studie „pro“ tuto metodu. Ve studii indických autorů stran IPOM plastiky incizionální hernie je popisován případ eroze močového měchýře, způsobující vezikokutánní píštěl [9]. V tomto případě došlo k projevu komplikace 6 let po operaci. Clinge a kol. ve své studii vyvodil závěr, že zánětlivá reakce kolem protetického materiálu síťky přetrvává mnoho let, proto doporučuje dlouhodobější sledování této tkáňové odpovědi [7]. V další studii je popisováno vytvoření enterokutánní píštěle 14 let po plastice ventrální incizionální hernie síťkou [10]. Některé srovnávací studie se zaměřením na užitý materiál síťky, popisují vážné komplikace syntetických sítí při IPOM u krys nebo prasat [11]. Poukazují nato, že adheze pocházejí nejen z implantátu, ale i z fixačních elementů síťky. Při posuzování adhezí bylo použito skóre adhezí podle Vandendaela a byla prováděna histologická vyšetření.

Další studie [4] označuje IPOM za nejkontroverznější plastiku vůbec s vysokým potenciálem k tvorbě adhezí s viscerálním peritoneem. Nejčastější výskyt adhezí byl pozorován s močovým měchýřem, poté tenkým střevem, peritoneem a tubulárními strukturami. 

DISKUSE

Po dlouhé době se projevující pooperační komplikace po IPOM hernioplastice jsou způsobeny pomalou odpovědí organismu na cizorodý materiál síťky [7] pod parietálním peritoneem, tudíž logicky v přímém kontaktu s viscerálním peritoneem orgánů břišní dutiny.

Touto odpovědí je chronický fibroproduktivní zánět způsobující nejprve lokální adheze [11], někdy až tangující stěnu jiných orgánů a způsobujících jejich eroze, které mohou vést k tvorbě infekčních fokusů, abscesů nebo píštělí.

V oblasti plastik inguinálních hernií se IPOM technika užívá jen zřídka [4, 5, 6, 12], u ventrálních kýl je ústup již také patrný a to nejenom pro nutnost rozsáhlého výkonu při extrakci síťky [13], ale i pro ztížení jakýchkoliv dalších operací břicha. 

ZÁVĚR

Na našem pracovišti byly IPOM plastiky, jako nové, pro pacienta potenciálně profitující operace, prováděny od poloviny 90. let. V oblasti plastiky inguinálních hernií jsme brzy přešli k peritonealizaci síťky, u kýl ventrálních a v jizvách jsme prováděli IPOM. V naší sestavě pacientů jsou 4 případy s vážnou pooperační komplikací, kdy bylo nutné resekovat tenké či tlusté střevo anebo močový měchýř. Preparace v zánětlivě změněné tkáni byla vždy velmi obtížná jak v oblasti síťky, tak i většinou v celé peritoneální dutině. Bylo vždy velmi těžké se vyvarovat poranění dalších důležitých struktur. Z těchto důvodů jsme od provádění IPOM hernioplastik zcela upustili. 

MUDr. Josef Kašík

Viktorinova 1055/2

140 00  Praha 4-Nusle

e-mail: Josef.Kasik@homolka.cz


Zdroje

1. Udwadia, T. E. Inguinal hernia repair: The total picture. J. Min. Access Surg. [seriál online] 2006 [cited 2009 Jan 24]; 2: 144–146.

2. Franklin, M. E. Jr., Diaz-Elizondo, J. A. Laparoscopic Intraperitoneal Onlay Mesh Hernia Repair. Lap. Surg. of the Abdomen, 2004, Springer New York, Section V, Part I: 282–287.

3. Kavic, M. S., Creighton University, Laparoscopic hernia repair. A laparoscopic intraperitoneal onlay mesh technique for the repair of an indirect inguinal hernia. Nebraska, Harwood Academie Publishers, 1997: 83–95.

4. Krähenbühl L., Schäfer, M., Feodorovici, M. A., Büchler, M. W. Comparison of TAPP and IPOM method in laparoscopic inguinal hernia repair. Dig. Surg., 1998; 15: 158–166.

5. Czudek, S., Mec, V. Hernia, Abstract Book, 23rd International Congress, Milano, Italy, New method of laparoscopic inguinal hernioplasty – TOM (Transabdominal Onlay mesh), June 2001.

6. Czudek, S., Adamčík, L., Matloch, J., Mec, V., Otaševič, A., Říha, D. Clinical adhesions after laparoscopic hernia repairs is the peritonealisation needed during laparoscopic hernia repairs? Surgical endoscopy, Suppl. to Vol. 18, 2004.

7. Clinge, U. Klosterhalfen, B, Muller, M. Schumpelick, V. Foreign body reaction to meshes used for the repair of abdominal wall hernias. Eur. J. Surg., 1999; 165: 665–667.

8. Kurukahvecioglu, O., Ege, B., Yazicioglu, O., Tezel, E., Ersoy, E. Polytetrafluoroethylene prosthesis migration into the bladder after laparoscopic hernia repair: a case report. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech., 2007, 17, vol. 5: 474–476.

9. Goel, A., Seth, A., Kumar, R. Vesicocutaneous fistula: A rare delayed complication of polypropylene mesh hernioplasty. Indian J. Urol., 2003; 20: 60–6l.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 7

2009 Číslo 7

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se