Strategie léčby neparazitárních benigních cyst jater


Treatment Strategy in Non-Parasitic Benign Cysts of the Liver

The authors present the problems of treatment of benign non-parasitic cystic liver diseases. Recent diagnostic and treatment strategy is demonstrated at the cohort of 25 patients (16 women and 9 men), who were operated on Department of Surgery, Medical School and Teaching Hospital Pilsen, Charles University Prague between years 2002-2007. The average age was 59.9 years (38–86 years). We performed 15 laparoscopic fenestrations, 5 opened fenestrations, three enucleations of cysts and one left lobectomy and one central liver resection. The resections were performed because of diagnostic uncertainty to verify histological character of leasions at patients after previous operation of gastrointestinal tract for malignancy. Histological diagnosis was proved in 16 cases solitary liver cyst, in 7 cases of polycystic liver disease, one biliary cystadenoma and one retentive cyst. The reoperation of symptomatic solitary liver cyst was performed in one patient after 12 months from primary operation. The average follow-up of patients after surgical treatment was 41 months (5–96 months).

Solitary liver cysts are indication to laparoscopic fenestration with biopsy in case of evidence of symptoms. Polycystic liver diseases are treated conservative and surgical treatment is indicated at outstanding and apparent symptomatology of this disease, where is possible to demonstrate preoperatively one or more dominant cysts.

Key words:
liver cyst – laparoscopic fenestration – polycystic liver disease


Autoři: V. Liška;  V. Třeška;  H. Mírka1;  T. Skalický;  A. Sutnar;  J. Ferda1
Působiště autorů: Chirurgická klinika, FN Plzeň-Lochotín, LF UK v Plzni, přednosta: prof. MUDr. Vladislav Třeška, DrSc.;  Radiodiagnostická klinika, FN Plzeň-Lochotín, LF UK v Plzni, přednosta: doc. MUDr. Boris Kreuzberg, CSc.1
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 10, s. 512-516.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Cíl:
Autoři ve svém sdělení prezentují problematiku léčby benigních neparazitárních cystických onemocnění jater.

Metodika:
Na souboru 25 pacientů, kteří byli operováni na Chirurgické klinice LF UK a FN Plzeň v letech 2002 až 2007 pro benigní neparazitární cystické onemocnění jater (16 žen a 9 mužů) je demonstrována a diskutována současná strategie diagnostiky a léčby. Průměrný věk nemocných v době operace byl 59,9 roku (38–86 let). Bylo provedeno 15 laparoskopických fenestrací, 5 otevřených fenestrací, tři enukleace cysty a po jedné levostranné lobektomii a centrální resekci jater. Resekční výkony byly provedeny pro diagnostickou nejistotu k histologickému ověření klinické diagnózy a to zpravidla u nemocných po předchozí operaci pro malignitu trávicího ústrojí.

Výsledky:
Patologicko-anatomicky se jednalo o 16 solitárních cyst jater, 7 polycystóz jater, jeden biliární cystadenom a jednu retenční cystu. V jednom případě bylo nutno provést reoperaci po dvanácti měsících pro symptomatickou recidivující solitární cystu jater. Průměrná doba sledování nemocných po provedené operaci činila 41 měsíců (5–96 měsíců).

Závěr:
Solitární cysty jater jsou v případě jejich symptomatologie indikací k jejich laparoskopické fenestraci s odběrem vzorku k histologickému vyšetření. U polycystických nemocí jater se pak spíše přikláníme ke konzervativnímu přístupu a chirurgická léčba je indikována až při výrazné a zjevné symptomatologii tohoto onemocnění, kde je možno předoperačně prokázat jednu či více dominantních cyst.

Klíčová slova:
jaterní cysta – laparoskopická fenestrace – polycystická nemoc jater

ÚVOD

Benigní cystické nemoci jater nepatří mezi nejčastější onemocnění jater. Přesto není možné považovat je za okrajovou záležitost vzhledem k jejich úpornosti, symptomatologii a časté recidivě onemocnění po jeho chirurgické či radiointervenční léčbě. Cílem tohoto článku bylo seznámit širokou chirurgickou veřejnost se současnými znalostmi, diagnostikou a léčebnou strategií tohoto onemocnění a současně analyzovat vlastní soubor nemocných léčených na Chirurgické klinice LF UK a FN Plzeň.

Solitární cysty jater nacházíme u 1,6 až 3,6 % pacientů, kterým je prováděno ultrasonografické vyšetření jater z jiné indikace [1, 2, 3]. Frekvence výskytu cyst narůstá s věkem nemocných. Solitární cysty jater jsou raritním nálezem před 10 rokem věku [4]. Maximum výskytu je mezi 50. a 60. rokem věku. U žen je jejich výskyt až pětkrát častější. U žen nacházíme také častěji velké a symptomatické cysty. 60 % cyst detekovaných ultrasongraficky jsou malé cysty s průměrem menším 2 cm. Většina cyst jater nemá tendenci vykazovat větší nárůst objemu při dlouhodobém ultrasonografickém sledování. Také většina těchto cyst je asymptomatická. Solitární cysta vyvolává abdominální bolesti či dyskomfort zpravidla až od průměru 8 cm. Z tohoto důvodu je nutné u menších cystických lézí zpravidla vyloučit jiný zdroj bolestí (biliární, žaludeční, enterální). Velká cysta se projevuje kompresí sousedních struktur (žlučové cesty, cévní struktury atd.). Z toho jsou zřejmé i raritní projevy jako např. ikterus. Častějším příkladem komplikace solitární cysty je intracystická hemoragie, žlučová píštěl, ruptura cysty nebo infekce cysty.

Polycystická nemoc jater je nozologická jednotka, kterou se rozumí výskyt většího množství cyst jater, a která je geneticky vázaná. Tyto cysty postihují játra a ledviny. Z hlediska dědičnosti známe polycystickou nemoc ledvin autozomálně recesivní a autozomálně dominantní [5]. Obě polycystózy mohou mít výskyt mnohočetných jaterních cyst. Výskyt jaterních polycystóz je zpravidla až po 15. roku věku. Polycystická nemoc jater je také diagnostikována později než polycystická nemoc ledvin. Počet a velikost cyst narůstá s věkem nemocných. Výskyt symptomatologických cyst je také vázán na vyšší věk. Je známo, že ženské pohlaví, opakované těhotenství a současný výskyt polycystózy ledvin jsou asociovány s větším počtem cyst a závažností jaterního postižení. Symptomy polycystistické nemoci jater vycházejí taktéž z komprese okolních struktur, které se projeví cholestázou nebo útlakem cévních struktur. Alterace jaterních funkcí je raritní, vzhledem k zachování dostatečného funkčního parenchymu jater [6]. Gigot rozeznává u polycystické nemoci jater tři typy [7]:

  • I.  Maximálně deset cystických lézí velkých rozměrů (i přes 10 cm) (Obr. 1).

Polycystóza jater typu Gigot I. Vyšetření výpočetní tomografií s kontrastní látkou. Velikost největší 9 cm
Fig. 1. Hepatic polycystosis, Gigot’s type I. Contrast CT examination. The largest one measuring 9 cm
Obr. 1. Polycystóza jater typu Gigot I. Vyšetření výpočetní tomografií s kontrastní látkou. Velikost největší 9 cm Fig. 1. Hepatic polycystosis, Gigot’s type I. Contrast CT examination. The largest one measuring 9 cm

  • II. Difuzní postižení jaterního parenchymu mnohočetnými cystami, které mají menší průměr, a které nepostihují celý objem jater (Obr. 2).

Polycystóza jater typu Gigot II. Vyšetření výpočetní tomografií s kontrastní látkou. Vícečetné cysty postihující část jaterního parenchymu, největší velikosti 6,5 cm 
Fig. 2. Hepatic polycystosis, Gigot’s type II. Contrast CT examination. Multiple cysts affecting a part of the hepatic parenchyma, the largest one of 6.5 cm
Obr. 2. Polycystóza jater typu Gigot II. Vyšetření výpočetní tomografií s kontrastní látkou. Vícečetné cysty postihující část jaterního parenchymu, největší velikosti 6,5 cm Fig. 2. Hepatic polycystosis, Gigot’s type II. Contrast CT examination. Multiple cysts affecting a part of the hepatic parenchyma, the largest one of 6.5 cm

  • III. Difuzní postižení jaterního parenchymu malými cystami, které prakticky vyplňují celý objem jater (Obr. 3).

Polycystóza jater typu Gigot III. Vyšetření výpočetní tomografií s kontrastní látkou. Typ Mnohočetné menší cysty postihující difuzně všechen jaterní parenchym
Fig. 3. Hepatic polycystosis, Gigot III. Contrast CT examination. Diffuse multiple cysts affecting all hepatic parenchyma
Obr. 3. Polycystóza jater typu Gigot III. Vyšetření výpočetní tomografií s kontrastní látkou. Typ Mnohočetné menší cysty postihující difuzně všechen jaterní parenchym Fig. 3. Hepatic polycystosis, Gigot III. Contrast CT examination. Diffuse multiple cysts affecting all hepatic parenchyma

Z hlediska původu těchto cyst je obecně akceptován, a jak v případě solitárních cyst jater, tak polycystické nemoci jater, jejich kongenitální geneze z kanalikulárních struktur, které jsou funkčně chybně zabudovány do žlučového stromu. Ve své podstatě se jedná o hamartomy.

Ze zobrazovacích metod jsou dosažené diagnostické výsledky srovnatelné jak u ultrasonografie (USG) tak u počítačové tomografie (CT). Obě metodiky se mohou vhodně doplňovat. V případě kontraindikace provedení CT přichází v úvahu ještě magnetická rezonance.

Léčba benigních cystických onemocnění jater je indikována v případě symptomatických lézí. Nechirurgická léčba spočívá v prosté transparietální drenáži pod kontrolou výpočetní tomografie nebo ultrasongrafie. Tato léčba však vede k časné recidivě onemocnění (Saini). Tuto drenáž lze doplnit cystogramem podáním kontrastní látky k vyloučení cysto-biliární píštěle [9]. Tato aspirace cysty může být doplněna skleroterapií [9, 10]. Tato technika podáním například koncentrovaného alkoholu vyvolá chemickou cystitidu, která destruuje epitel cysty a dochází k sekundární reaktivní skleróze cysty a její postupné fibrotizaci [11]. Základní chirurgickou léčbou je laparoskopická fenestrace (deroofing) cysty [12, 13]. Jen tam, kde např. pro nitrobřišní srůsty nelze provést, volíme klasickou fenestraci cysty laparotomií. K této se v současnosti přistupuje spíše v případě, kdy není možné provést laparoskopické ošetření cysty [5]. V případě fenestrace je vhodné odeslat získanou biopsii k histologickému ověření a vyloučení vzácnějších cystických benigních i maligních onemocnění jater (cystadenom, cystadenokarcinom) [14]. Totéž platí i o získaném aspirátu, který lze vyšetřit parazitologicky a vyloučit hydatidózu [2].

V případě polycystických onemocnění jater se přikláníme k intervenčnímu či chirurgickému řešení jen v případě zjevné symptomatologie. Vhodnými kandidáty jsou zejména pacienti s polycystózou typu I podle Gigota, hůře již nemocní s II. typem podle Gigota [5]. Třetí typ je nevhodný k tomuto řešení pro velikost a množství cyst [15]. Recidiva tohoto onemocnění nevychází zpravidla z obnovení fenestrované cysty, ale z progrese ostatních cyst [16].

MATERIÁL A METODA

Na Chirurgické klinice LF UK a FN Plzeň bylo v letech 2002 až 2007 operováno 25 pacientů přijatých pro benigní neparazitární cystické onemocnění jater. Jednalo se o 16 žen a devět mužů. Průměrný věk nemocných v době operace byl 59,9 roku (38–86 let). Bylo provedeno 15 laparoskopických fenestrací, 5 otevřených fenestrací, tři enukleace cysty a po jedné levostranné lobektomii a centrální resekci jater. Resekční výkony byly provedeny pro diagnostickou nejistotu k histologickému ověření klinické diagnózy a to zpravidla u nemocných po předchozí operaci pro malignitu trávicího ústrojí.

VÝSLEDKY

Patologicko-anatomicky se jednalo o 16 solitárních cyst jater, 7 polycystóz jater, jeden biliární cystadenom a jednu retenční cystu. V jednom případě bylo nutno provést reoperaci po dvanácti měsících pro symptomatickou recidivující solitární cystu jater. Průměrná doba sledování nemocných po provedené operaci činila 41 měsíců (5–96 měsíců).

Průměrný objem cysty podle CT provedeného před plánovanou operací byl 508,3 ml (112–4000 ml). Toto měření bylo provedeno jen u 20 nemocných. Po operaci byla provedena kontrola ultrasonografií nebo CT vyšetřením u 17 nemocných. Rezidua cyst měla průměrný objem 44,9 ml (0–411 ml) (Obr. 4, 5). Devět cyst nebylo vůbec pooperačně identifikováno. V případě uvedené velké cysty se spíše jednalo o recidivu ve smyslu polycystózy jater, kdy dochází k progresi sousední cysty. Nemocní byli ve čtyřech případech léčeni před námi provedenou operací drenáží cysty pod CT kontrolou. V těchto případech byla operace provedena pro recidivu onemocnění a to v průměru za 4,5 měsíce (1–12 měsíců). V jednom případě byla laparskopická fenestrace komplikována biliárním leakem, který byl účinně ošetřen ERCP.

Solitární cysta velikosti 7 cm. Vyšetření výpočetní tomografií s kontrastní látkou
Fig. 4. A solitary cyst measuring 7 cm. Contrast CT examination
Obr. 4. Solitární cysta velikosti 7 cm. Vyšetření výpočetní tomografií s kontrastní látkou Fig. 4. A solitary cyst measuring 7 cm. Contrast CT examination

Kontrolní ultrasonografické vyšetření po provedení laparoskopické fenestrace solitární cysty (obrázek 4). Drobné reziduum cysty velikosti 2,8 cm
Fig. 5. Control ultrasound examination following laparoscopic fenestration of the solitary cyst (figure 4). A minor residue of the cyst measuring 2.8 cm
Obr. 5. Kontrolní ultrasonografické vyšetření po provedení laparoskopické fenestrace solitární cysty (obrázek 4). Drobné reziduum cysty velikosti 2,8 cm Fig. 5. Control ultrasound examination following laparoscopic fenestration of the solitary cyst (figure 4). A minor residue of the cyst measuring 2.8 cm

DISKUSE

Na prezentovaném souboru nemocných s benigními neparazitárními cystami jater, a to jak solitárních tak polycystických, autoři demonstrují chirurgickou léčbu tohoto onemocnění. U solitárních cyst se v případě jejich symptomatologie přikláníme k laparoskopické fenestraci či deroofingu cysty jako definitivnímu řešení [3, 5, 17]. V případě předchozí operativy v oblasti nadbřišku a pravého podžebří je nutno volit přístup otevřený. Drenážní výkony pod CT nebo USG kontrolou nedosahují zdaleka takového efektu jako fenestrace a to hlavně pro častou a časnou recidivu onemocnění [8]. Drenážní výkony také nezaručují dostatečné histologické vyšetření tkáně cysty [14]. Je možno provést pouze cytologické vyšetření punktátu, které je často nevýtěžné. Bioptické vyšetření fenestrované tkáně nám případně umožní doplnit rozsáhlejší výkon ve smyslu enukleace či resekce cystického ložiska. V našem případě bylo v souboru 25 nemocných s předoperačně předpokládaným benigním neparazitárním cystickým onemocněním jater prokázán výskyt dvou lézí, které je nutné řešit resekcí či enukleací – biliárního cystadenomu a retenční cysty. Tato ložiska je nutno pokládat za prekancerózy s potenciálem vzniku malignity [14, 18]. Cystické ložisko však může být i cystadenokarcinomem nebo sekundárního původu (cysticky degenerované metastázy) [19, 20]. Předoperačně můžeme na pojmout podezření na cystický adenom či karcinom z výsledků provedených zobrazovacích metod (CT nebo USG), které zobrazí velké anechogenní cysty s nepravidelnými okraji, s různě vyvinutými septy a případným neostrým ohraničením proti vlastnímu parenchymu jater (Obr. 6). Při diagnostickém podezření na cystadenom či cystadenokarcinom je metodou volby enukleace cysty, nebo resekce části jater postižených cystou. U asymptomatických ložisek s jasnou diagnostikou pomocí USG či CT není chirurgická léčba indikována [21].

Biliární cystadenom jater s nepravidelnými okraji a septací
Fig . 6. Biliary cystadenoma of the liver with irregular margins, septated
Obr. 6. Biliární cystadenom jater s nepravidelnými okraji a septací Fig . 6. Biliary cystadenoma of the liver with irregular margins, septated

Pro vyloučení parazitárního původu cysty je žádoucí předoperačně doplnit sérologické vyšetření na hydatidózu, jelikož fenestrace této cysty s uvolněním jejího obsahu do volné dutiny břišní může vyvolat rozsáhlou anafylaktickou reakci s ohrožením vitálních funkcí nemocného. Z tohoto důvodu je vhodné nepodceňovat diferenciální diagnostiku na první pohled jasného benigního cystického onemocnění jaterního parenchymu [22].

V případě polycystického onemocnění jater je vhodný k enukleaci již výše uvedený typ I. nebo méně již typ II. podle Gigotovy klasifikace. III. typ je pro velikost a množství cyst nejen nevhodný k chirurgickému ošetření, ale toto ošetření by ani nedosáhlo žádného efektu [23]. U polycystického onemocnění jater je třeba zdůraznit, že indikace k operaci musí být zde více než podložena symptomatologií největších cyst, a to pro časnou progresi tohoto onemocnění ze zbytku nefenestrovaných cyst [15]. Taktéž je třeba předpokládat vyšší výskyt komplikací [16]. Keimpena také uvádí při rozsáhlých laparoskopických fenestracích polycystických lézí jater zmenšení objemu těchto cyst jen o 12,5 % původního souhrnného objemu všech cyst [24]. Při takovémto efektu nemůžeme ani předpokládat výraznější změnu symptomatologie tohoto onemocnění. V našem souboru byli indikováni k laparoskopické fenestraci nemocní se zjevnou dominantní cystou či cystami u polycystózy při významné symptomatologii tohoto onemocnění. Palanivelu se přiklání v případě polycystického symptomatického onemocnění jater ke kombinaci deroofingu s excizí ložisek [1].

V námi prezentovaném souboru byl výskyt symptomatické recidivy onemocnění 4 %. Komplikace operačního řešení cysty byly zaznamenány taktéž ve 4 % pacientů. Bai uvádí výskyt komplikací chirurgického ošetření cyst u 11 % nemocných a výskyt symptomatické recidivy onemocnění u 9 % nemocných [25]. Neri uvádí nulový výskyt symptomatické recidivy po laparoskopickém ošetření cyst jater při průměrném sledování nemocných 18 měsíců [26]. Zacherl uvádí výskyt symptomatické recidivy u 14,3 % nemocných [27].

ZÁVĚR

Solitární cysty jater jsou v případě jejich symptomatologie indikací k jejich laparoskopické fenestraci s odběrem vzorku k histologickému vyšetření. Při diagnostickém podezření na cystadenom či cystadenokarcinom je metodou volby enukleace cysty, nebo resekce části jater postižených cystou. U polycystických nemocí jater se pak spíše přikláníme ke konzervativnímu přístupu a chirurgickou léčbu indikujeme až při výrazné a zjevné symptomatologii tohoto onemocnění, kde je možno předoperačně prokázat jednu či více dominantních cyst.

Práce podpořena grantem MSM0021620819.

MUDr. V. Liška

Koterovská 71

326 00 Plzeň

e-mail: vena.liska@seznam.cz


Zdroje

1. Palanivelu, C., Rangarajan, M., Senthilkumar, R., Madankumar, M. V. Laparoscopic management of symptomatic multiple hepatic cysts: a combination of deroofing and radical excision. JSLS, 2007, 11: 466–469.

2. Pouston, G. J., Blumgart L. H. Surgical management of hepatobiliary and pancreatic disorders. Martin Dunitz, London 2003, 193–203.

3. Vyhnánek, J., Duda, M., Gryga, A., Dlouhý, M., Czudek, S. Miniinvasive approach to the treatment of liver cysts. Acta Univ. Palacki Olomouc Fac. Med., 1999, 142: 123–126.

4. Králová, M., Koudelka, J., Preis, J., Kuliaček, P., Eliáš, P. Kongenitální solitární cysta jater. Rozhl. Chir., 1994, 73: 384–385.

5. Gigot, J. F., Hubert, C., Banice, R., Kendrick, M. L. Laparoscopic management of benign liver diseases: where are we? HPB, 2004, 6: 197–212.

6. Grunfeld, J. P., Albouze, G., Jungers, P. Liver changes and complicationsin adult polycystic kidney disease. Adv. Nephrol., 1985, 14: 1–20.

7. Gigot, J. F., Jadoul, P., Que, F. Adult polycystic liver disease. Is fenestration the most adequate operation for long-term management? An. Surg., 1997, 225: 286–294.

8. Saini, S., Mueller, O.R., Ferrucci, J. T. Percutaneous aspiration of hepatic cysts does not provide definitive therapy. AJR, 1983, 141: 559–560.

9. Larssen, T. B., Viste, A., Jenssen, D. K. Single-session alcohol sclerotherapy in benign symptomatic hepatic cysts. Acta Radiol., 1997, 38: 993–997.

10. Zerem, E., Imamović, G., Omerović, S. Percutaneous treatment of symptomatic non-parasitic benign liver cysts: single-session alcohol sclerotherapy versus prolonged catheter drainage with negative pressure. Eur. Radiol., 2008, 18: 400–406.

11. Bean, W. J., Rodan, B. A. Hepatic cysts: treatment with alcohol. AJR, 1985, 91: 237–241.

12. Blumgart, L. H. Surgery of the liver, biliary tract and pancreas. Saunders Elsevier, Philadelphia 2007, 1005–1021.

13. Nanashima, A., Sumida, Y., Nagayasu, T. Surgical treatments in cystic diseases of the liver: experience at a single center in Japan. Hepatogastroenterology, 2007, 54: 849–853.

14. Sutnar, A., Skalický, T., Třeška, V., Hess, O., Mírka, H., Michal, M., Novák, P., Liška, V. Cystadenom jater s ovariálním stromatem – kazuistika. Rozhl. Chir., 2008, 87: 259–262.

15. Hoevenaren, I. A., Wester, R., Schrier, R. W., McFann, K., Doctor, R. B., Drenth, J. P., Everson, G. T. Polycystic liver: clinical characteristics of patients with isolated polycystic liver disease compared with patients with polycystic liver and autosomal dominant polycystic kidney disease. Liver Int., 2008, 28: 264–270.

16. Ishibashi, K., Midorikawa, T., Sanada, Y. Is fenestration a safe treatment for adult polycystic liver disease?: A report of refractory complications. Hepatogastroenterology, 2004, 51: 1165–1167.

17. Z’Graggen, K., Metzger, A., Klaiber, C. Symptomatic simple cysts of the liver: treatment by laparoskopic surgery. Surg. Endosc., 1991, 5: 224–225.

18. Skalický, T., Třeška, V., Sutnar, A., Liška, V., Mírka, H., Ohlídalová, K., Ferda, J. Surgical treatment of benign liver tumors. Bratisl. Lek. Listy, 2005, 106: 330–332.

19. Moravec, R., Paulík, J., Matis, P., Ohrádka, B., Filo, F. K diagnostike a chirurgickej liečbe cýst pečene. Rozhl. Chir., 1985, 64: 340–345.

20. Varin, O. C., Varin, D. S., Berrevoet, F. C. Cystic lesions in the liver: benign or malignant? Acta Chir. Belg., 2007, 107: 554–556.

21. Černý, J., Beláček, J. Solitárne cysty pečene – léčebný problém. Rozhl. Chir., 1990, 69:99–102.

22. Giuliante, F., D‘apito, F., Vellone, M., Giovannini, I., Nuzzo, G. Risk for laparoscopic fenestration of liver cysts. Surg. Endosc., 2003, 17: 1735–1738.

23. Russell, R. T., Pinson, C. W. Surgical management of polycystic liver disease. World J. Gastroenterol., 2007, 13: 5052–5059.

24. van Keimpema, L., Ruurda, J. P., Ernst, M. F., van Geffen, H. J., Drenth, J. P. Laparoscopic fenestration of liver cysts in polycystic liver disease results in a median volume reduction of 12.5%. J. Gastrointest. Surg., 2008, 12: 477–482.

25. Bai, X. L., Liang, T. B., Yu, J., Wang, W. L., Shen, Y., Zhang, M., Zheng, S. S. Long-term results of laparoscopic fenestration for patients with congenital liver cysts. Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int., 2007, 6: 600–603.

26. Neri, V., Ambrosi, A., Fersini, A., Valentino, T. P. Laparoscopic treatment of biliary hepatic cysts: short- and medium-term results. HPB, 2006, 8: 306–310.

27. Zacherl, J., Scheuba, C., Imhof, M., Jakesz, R., Függer, R. Long-term results after laparoscopic unroofing of solitary symptomatic congenital liver cysts. Surg. Endosc., 2000, 14: 59–62.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 10

2008 Číslo 10

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba karcinomu močového měchýře
nový kurz
Autoři:

Imunitní trombocytopenie (ITP)
Autoři: prof. MUDr. Tomáš Kozák, Ph.D., MBA

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se